Batuk Pada Anak

BATUK PADA ANAK

Definisi

Batuk merupakan gejala dari sebagian besar infeksi pernapasan. Infeksi pernapasan meliputi:

• Infeksi pernapasan atas, seperti pilek (dikenal juga sebagai common colds, hidung beringus, nasofaringitis akut atau faringorinitis akut.)

• Infeksi pernapasan bawah, seperti pneumonia, bronkitis, bronkiolitis.

Pada dasarnya batuk  tidak terlalu berbahaya karena seperti sudah dijelaskan di atas batuk adalah mekanisme untuk mengeluarkan sesuatu seperti lendir. Batuk pada anak perlu diwaspadai jika disertai :

• demam tinggi sampai 39°C dan lebih dari 3 hari,

• lesu dan bernapas cepat,

• dadanya sesak, bibir wajah dan lidah kebiruan, berdarah.

Jenis-jenis batuk pada anak, antara lain:

1. Batuk "Menggonggong" atau Menyalak
   Batuk seperti ini biasanya disebabkan oleh croup, yaitu suatu peradangan pada larings dan trakea yang dicetuskan oleh alergi, perubahan suhu di malam hari, atau yang paling sering adalah infeksi pernapasan atas akibat virus. Pada anak kecil, saluran napas yang kecil akan semakin menyempit ketika mengalami peradangan. Pita suara pun akan membengkak sehingga anak mengalami kesulitan bernapas. Anak usia kurang dari 3 tahun paling sering menderita croup. Croup dapat muncul mendadak di tengah malam, sehingga orang tua pun khawatir. Walaupun kebanyakan kasus dapat ditangani di rumah, apabila anak dicurigai mengalami croup, hubungilah dokter untuk mendiskusikan kondisinya. Batuk ini disebabkan oleh alergi, perubahan suhu udara dan juga infeksi saluran pernapasan bagian atas. Batuk ini bisa menyerang anak tiba-tiba, khususnya pada malam hari dan menjelang subuh saat anak tidur.
2. Batuk Rejan (Whooping Cough)
   Batuk  yang kerap diakhiri dengan suara seperti ingin muntah ketika kita mengambil nafas. Batuk seperti ini disebabkan oleh bakteri pertussis, yang dapat menular melalui percikan cairan dari hidung atau mulut orang yang terinfeksi, yang dapat keluar karena bersin, batuk, atau tertawa.
   Bunyi "whoop" adalah bunyi yang terjadi setelah batuk, yaitu pada saat anak tersebut berusaha menarik napas dalam setelah batuk terus-menerus selama berberapa kali. Jika anak mengeluarkan bunyi "whoop" (yang terdengar seperti "hoop") setelah batuk terus-menerus sebanyak beberapa kali, kemungkinan besar ada gejala pertusis (batuk rejan) -terutama jika anak anda belum menerima vaksinasi difteri/tetanus/pertusis (DTP/DTaP).
   Di lain pihak, bayi yang menderita pertusis biasanya tidak mengeluarkan bunyi "whoop" setelah episode batuk yang panjang, tetapi bayi seperti ini dapat kekurangan oksigen atau bahkan berhenti napas karena penyakit ini. Pada bayi dan anak yang masih sangat kecil, pertusis dapat mematikan. Oleh karena itu, segera hubungi dokter.
3. Batuk dengan Mengi
   Batuk yang disertai bunyi mengi saat anak mengeluarkan udara napas, ini mungkin menandakan adanya suatu "sumbatan" di jalan napas bawah. Sumbatan ini dapat disebabkan oleh pembengkakan akibat infeksi pernapasan (seperti bronkiolitis atau pneumonia), asma, atau akibat adanya suatu yang tersangkut di jalan napas. Pada keadaan seperti ini, hubungilah dokter, kecuali kalau anak anda sudah sering mengalami masalah ini dan anda telah mempunyai obat, seperti inhaler atau nebulizer, disertai dengan petunjuk penggunaan obat tersebut untuk menangani asma di rumah. Apabila anak tidak membaik dengan pengobatan tersebut, hubungi dokter
4. Stridor
   Berbeda dengan mengi, stridor merupakan suara napas yang berisik dan kasar yang terdengar pada saat anak menghirup napas. Jika terdengar stridor, segera hubungi dokter. Stridor, paling sering disebabkan oleh pembengkakan di jalan napas atas, biasanya akibat croup karena virus. Namun, kadang-kadang dapat juga timbul akibat adanya benda asing yang menyumbat jalan napas atau akibat infeksi yang lebih berat yaitu epiglotitis. Epiglotitis rnerupakan keadaan yang mengancam jiwa, dimana epiglotis mengalami pembengkakan dan menutupi aliran udara ke paru. Penyebab pembengkakan epiglotis yang paling sering adalah adalah infeksi bakteri Haemophilus influenzae tipe B (Hib). Namun, epiglotitis dapat juga timbul karena penyebab lain seperti luka bakar karena air panas, cedera di tenggorokan, dan berbagai infeksi virus dan bakteri.
5. Batuk Mendadak
   Jika anak batuk secara tiba-tiba, mungkin anak tersedak makanan atau minuman masuk "jalur yang salah" yaitu ke saluran napas atau ada sesuatu (misalnya potongan makanan, muntahan, atau mungkin mainan atau uang logam) yang tersangkut di tenggorokannya atau jalan napasnya. Batuk membantu membersihkan dan membebaskan jalan napas dari sumbatan tersebut.
   Batuk dapat berlangsung hingga semenit atau hanya sebentar saja diakibatkan tenggorokan atau jalan napasnya teriritasi. Akan tetapi, jika batuk tidak kunjung reda atau justru menjadi sulit bernapas, hubungi dokter. Jangan coba-coba membersihkan tenggorokannya dengan jari anda karena tindakan ini justru dapat mendorong sumbatan yang ada semakin jauh ke bawah ke pipa udara.
6. Batuk Malam Hari
   Banyak batuk yang memburuk pada malam hari. Hal ini karena pada saat anak berbaring di tempat tidur, sumbatan pada hidung dan sinus mengalir ke tenggorokan dan menimbulkan iritasi. Keadaan ini umumnya tidak mengkhawatirkan kecuali bila sampai mengganggu tidur si anak.
   Asma juga dapat mencetuskan batuk malam hari karena jalan napas kita cenderung lebih sensitif dan menjadi lebih mudah teriritasi pada malam hari.
7. Batuk Siang Hari
   Biasanya ditimbulkan oleh alergi, asma, pilek (colds), flu, dan infeksi pernapasan lainnya. Udara dingin atau aktivitas dapat memperberat batuk, dan batuk ini seringkali membaik pada malam hari atau pada saat anak beristirahat. Pada keadaan ini, sebaiknya AC tidak dinyalakan, tidak ada binatang piaraan atau asap, yang menyebabkan anak batuk.
8. Batuk disertai Pilek (Colds)
   Kebanyakan pilek (colds) disertai dengan batuk. Oleh karena itu, dapat dimengerti jika saat anak anda pilek, ia juga mengalami batuk (kering atau berdahak). Batuk ini biasanya berlangsung selama 1 minggu ketika gejala pilek (colds) lainnya telah mereda.
9. Batuk dengan Demam
   Jika anak batuk, dengan demam yang tidak tinggi dan hidung beringus, kemungkinannya adalah ia menderita pilek (colds) biasa. Di lain pihak, batuk yang disertai 39 derajat Celcius atau lebih tinggi dimana anak tampak lesu dan napasnya cepat, pikirkan kemungkinan pneumonia. Pada kasus ini, hubungi dokter sesegera mungkin.
10. Batuk dengan Muntah
    Batuk yang berat pada anak seringkali merangsang refleks muntah. Biasanya, hal ini tidak membahayakan kecuali jika muntah berkelanjutan. Anak yang batuk dengan pilek (colds)/ flu atau asma, bisa muntah apabila lendir mengalir ke lambung dan menyebabkan mual. Perlu diingat, keadaan ini dapat merupakan hal yang biasa dan tidak berbahaya.

Diagnosis

Untuk menentukan penyebab batuk, beberapa hal penting untuk diperhatikan. Yang pertama tentunya perlu dibedakan apakah batuk ini dialami terus menerus atau kambuh kembali setelah sempat sembuh. Mulainya batuk juga penting diketahui, misalnya batuk yang sangat tiba-tiba tanpa gejala lain mungkin menandakan adanya benda asing yang tersangkut di saluran napas. Jenis dan pola batuk juga dapat memberi petunjuk dalam menentukan penyebab batuk. Misalnya batuk yang dialami dalam serangan-serangan yang tidak terkontrol (paroxysmal) mungkin disebabkan pertusis, chlamydia, atau benda asing. Batuk yang menghilang selama tidur dapat menandakan bahwa batuk yang dialami hanyalah karena kebiasaan (habit cough). Gejala lain yang menyertai batuk juga sangat menolong dalam upaya ini karena beberapa penyakit memiliki gejala-gejala yang cukup khas, misalnya: sinusitis, rinitis kronis, atopi, atau asma. Selain itu, paparan terhadap asap rokok juga merupakan faktor penting pada anak dengan keluhan batuk. 

Pada pemeriksaan fisik, ada tidaknya tanda kekurangan oksigen (hipoksia) yang berlangsung kronis harus diteliti, misalnya: gagal tumbuh dan clubbing (kondisi akibat hipoksia kronis di mana batas kuku dengan kulit jari menjadi datar jika diamati dari samping dan jari terlihat lebih lebar). Selain itu tentunya tanda-tanda lain seperti demam, napas yang cepat, mengi, dan bunyi napas yang tidak simetris juga harus diperhatikan. Pemeriksaan lebih lanjut seperti pemeriksaan laboratorium atau X-ray hanya dibutuhkan pada kasus-kasus tertentu.

Penanganan

 Jika anak dalam keadaan sehat dan pemeriksaan fisiknya normal, yang perlu dilakukan hanya menghindari paparan terhadap zat yang mengiritasi seperti asap rokok. Tidak ada bukti yang menunjukkan peran obat penekan batuk, dekongestan, anti alergi, atau antibiotik pada penanganan batuk dalam kasus seperti ini. Kunjungan follow-up ke dokter dapat dilakukan dalam 2-3 minggu.

Pendarahan Diluar Siklus Haid Karna Trauma

PERDARAHAN DILUAR SIKLUS HAID KARENA TRAUMA (PERDARAHAN POST COITUS)

DEFINISI

Perdarahan di luar masa haid adalah perdarahan yang terjadi setelah masa haid berhenti atau dapat didefinisikan perdarahan yang terjadi pada seorang wanita dimana wanita tersebut tidak berada  pada siklus menstruasi.Jika terjadi di luar masa haid, meskipun darah yang keluar cuma sedikit atau sekadar vlek, tetap disebut perdarahan(dr. Arju Arnita Sp.OG).

Sedangkan yang dimaksud dengan perdaran diluar siklus haid karena trauma disini adalah dimana seorang wanita mengalami perdarahan baik sedikit ataupun banyak diluar siklus haidnya dikarenakan adanya suatu benda asing yang masuk ke dalam  alat reproduksi wanita yang menimbulkan suatu trauma seperti lecet atau perdarahan yang terjadi setelah melakukan hubungan seksual (post coitus bleeding).

ETIOLOGI

Penyebab perdarahan di luar masa haid dapat dikarenakan banyak hal, sehingga harus diketahui penyebab pasti dari perdarahannya, agar penanganan yang dilakukan tepat. Perdarahan yang terjadi meliputibeberapa lokasi yaitu : perdarahan pada vagina, perdarahan pada leher rahim (servik), perdarahan pada rahim, dimana perdarahan pada vagina dan servik lebih mudah dalaam mendeeteksi dengan menggonakan pemeriksaan inspikulo untuk melihat daerah yang mengalami lecet atau trauma. Sedangkan pada daerah uterus dperlukan pemeriksaan seperti USG untuk melihat lokasi yang mengalami trauma. Peradangan pada serviks (leher rahim) dimana hubungan seksual dapat menyebabkan perdarahan. Kondisi ini disebut dengan erosi serviks, umum terjadi pada wanita muda, wanita hamil, dan mereka yang memakai kontrasepsi pil. Kebanyakan perdarahan berasal dari mulut rahim atau dari dalam rahim, dan jarang yang berasal dari vagina Yang jelas akan mengganggu keadaan umum. HB (hemoglobin) turun, kepala pusing, tekanan darah menurun, nadi meningkat.

Perdarah diluar siklus haid karena trauma yang paling sering ditemukan yaitu perdarahan setelah melakukan hubungan seksual (post coitus bleeding). Dimana  penyebab  pendarahan setelah melakuakan hubungan seksual diantaranya yaitu:

1. Cervical dysplasia :  (Displasia serviks) merupakan perubahan pra-kanker pada leher rahim.  teorinya dikatakan disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV).. Risiko meningkat dengan beberapa mitra seksual, hubungan seks sebelum usia 18, melahirkan sebelum usia 16, atau sejarah masa lalu dari PMS. Cara deteksi displasia dilakukan dengan pemeriksaan Pap Smear.
2. Chlamydia : merupakan infeksi bakteri yang biasanya ditularkan melalui aktivitas seksual yaitu dapat ditularksn melalui   kontak dengan cairan semen, cairan vagina, atau darah orang terinfeksi.
3. Gonorea : biasanya penyakit disebabkan oleh bakteri. Farmasi beberapa perawatan yang tersedia.
4. Vaginitis atau Cervicitis: merupakan  peradangan atau bengkak dan infeksi pada vagina atau cervix. Dimama terjadi kekurangan hormon estrogen, terutama pada wanita post menopause. Kurangnya lendir pada vagina menyebabkan hubungan seksual menjadi nyeri dan dapat terjadi perdarahan Pengobatan yang dapat dilakukan disesuaikan dengan penyebab dari vaginitis atau cervisitis itu sendiri.
5. Cervical polyps: Cervical polyps yang halus, merah atau ungu, seperti growths-jari yang tumbuh dari lapisan lendir di cervix atau cervical kanal. Cervical polyps sangat rapuh, memperluas dari cervix.
6. Trichomoniasis: disebabkan oleh  protozoan. Dapat masuk ke vagina paga proses bersalin karena kurangnya hiegyne selama proses persalinan.  Meskipun jarang, transmisi juga mungkin melalui  keran air, hot tubs, air seni, di WC duduk, dan di kolam renang. Dapat menyebabkan vaginitis.
7. Vaginal Yeast Infection: Adalah pertu,buhan jamur yang terlalu cepat pada daerah vagina. Umumnya gejala yang sering dirasakan yaitu: rasa gatal, membakar, dan keluar keputihan yang kental, tetapi tidak berbau.
8. Endometritis atau adenomyosis: Endometritis didefinisikan oleh Dorland's Medical Dictionary, 27. Edition sebagai peradangan pada endometrium (lapisan yang paling dalam dari rahim).
9. Polip rahim, mirip dengan polip serviks, tetapi bedanya polip rahim  tumbuh didalam rongga rahim.
10. Fibroid Tumors: adalah massa yang solid yang terbuat dari serabut jaringan. Fibroid Tumors jarang ganas. Gejala fibroid Tumors bervariasi antara perempuan, dengan beberapa perempuan tidak pernah mengalami semua gejala sama sekali. Perempuan yang dapat menunggu sampai mati haid akan melihat fibroids mereka bersembunyi dan hilang setelah tubuh mereka berhenti memproduksi estrogen.
11. Penyakit peradangan pelvis (PID, pelvic inflammatory disease) akut paling banyak disebabkan oleh infeksi yang naik (ascending) dari vagina atau serviks, yang merupakan peradangan pada traktus genitalia bagian atas. Hal ini dapat menimbulkan kombinasi dari salpingitis, endometriosis, ooforitis, peritonitis pelvis, dan pembentukan abses tubo-ovarian

PENANGANAN

Perdarahan yang abnormal yang terjadi diluar siklus haid merupakan suatu keadaaan yang membahayakan. Dimana pada saat wanita mengalami perdarahan diluar siklus menstruasinya, terlebih lagi apabila wanita tersebut mengalami perdarahaa setelah melakukan hubungan seksual (post coitus bleeding) dicurigai perdarahan ini merupakan suatu gejala keganasan. Untuk mengantisipasi hal tersebut perlu dilakukan pemeriksaan secara didi untuk mengetahui penyebabnya. Untuk mengatasi perdarahan harus diketahui penyebab pasti dari perdarahan tersebut. Semakin dini dilakukan pemeriksaan, semakin dini pula terapi yang akan didapatkan, sehingga kemungkinan untuk teratai akan lebih besar.

Selain itu juga harus diketahui dimana lokasi perdarahan serta penyebab pastinya.  maka dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu USG. Dengan melakukan pemeriksaan USG maka dapat diketahui secara lebih pasti.

Hal yang paling penting dilakukan untuk menghindari masalah-masalah tersebut yaitu dengan melakukan pemeriksaan Pap Smear secara teraatur untuk mendeteksi secara dini kelainan-kelainan yang terjadi pada organ reproduksi. Semua wanita yang sudah pernah melakukan hubungan seksual dianjurkan untuk melakukan tes ini secara rutin, minimal setahun sekali.. Pap smear dilakukan sebagai pencegahan supaya bisa mendeteksi kelainan lebih dini, sehingga terapinya lebih ringan. Kalau stadiumnya sudah tinggi, maka penanganan yang dilakukan juga lebih sulit walaupun dengan melakukan pengangkatan rahim sekalipun belum tentu dapat menjadi solusi yang tepat, karena sel kanker sudah kemana-mana. Jika terdeteksi ada masalah, pap smear bisa dilakukan lebih rutin. 

Pendarahan Diluar Haid Karna Polip

PENDARAHAN DI LUAR HAID KARENA POLIP

HIPERMENOROE

PENGERTIAN

Pendarahan di luar haid (hipermenorea) ialah pendarahan haid yang lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari). Merupakan perdarahan yang terjadi diluar haid dengan penyebab kelainan hormonal atau kelainan organ genitalia.

Pada haid normal, jumlah darah yang keluar tidak lebih dari 40 ml dan berhenti setelah proses pengelupasan endometrium berakhir.

Perdarahan terjadi dalam masa antara 2 haid. Perdarahan ini tampak terpisah dan dapat dibedakan dari haid, atau 2 jenis pendarahan ini menjadi satu; yang pertama dinamakan metroragia, yang kedua menometroragia. 

PENYEBAB

Sebab - sebab perdarahan organic dari uterus, tuba dan ovarium adalah adanya kelainan pada :

• Serviks uteri, seperti polipus servisis uteri, erosio porsionis uteri, ulkus pada porsio uteri, karsinoma sevisitis uteri.
• Korpus uteri, seperti polip endometrium, abortus imminens, abortus sedang berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis, uteri, sarcoma uteri, mioma uteri.
• Tuba fallopi, seperti kehamilan ektopik terganggu, radang tuba, tumor tuba.
• Ovarium, seperti radang ovarium, tumor ovarium. 

Sebab - sebab fungsional :

Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organic dinamakan perdarahan disfungsional. Perdarahan disfungsional dapat terjadi pada setiap umur antara menarche dan menopause.

PATOLOGI

  Schroder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus liteum. Akibatnya terjadilan hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang berlebihan dan terus menerus. Penjelasan ini masih dapat diterima untuk sebagian besar kasus-kasus perdarahan disfungsional.

Pembagian endometrium dalam endometrium jenis non sekresi penting artinya, karena , karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan yang anovulatoar dari yang uvoltoar, klasifikasi ini mempunyai nilai-nilai klinik karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar, gangguan dianggap berasal dari faktor-faktor neuromuscular, vasomotorik, atau hematoogik, yang mekanismenya be,um seberapa dimengerti, sedangkan perdarahan anovulaoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin.

GAMBARAN KLINIK

Perdarahan ovulatoar

Perdarahan ini merupakan kurang lebih 10% dari perdarahan disfungsional dengan siklus pendek (polimenorea) atau panjang (oligomenorea), perdarahan ovulatoar perlu dilakukan kerokan pada masa mendekati haid. Jika karena perdarahan yang lama dan tidak teratur siklus haid tidak dikenali lagi. 

Perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organik, maka harus dipikirkan sebagai etiologinya :

1. Korpus leteum persistens; dalam hal ini dijumpai perdarahan kedang-kadang bersamaan dengan ovarium membesar. Sindrom ini harus dibedakan dari kehamilan ektopik.
2. Insifisiensi korpus luteum dapat menyebabkan premenstrual spotting, menoragia atau polimenorea.
3. Apopleksia uteri; pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya pembuluh darah dalam uterus.
4. Kelainan darah; seperti anemia, purpura trombositopenik, dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.

Perdarahan anovulatoar

Stimulasi dengan estrogen menyebabkan tumbuhnya endometrium. Dengan menurunnya kadar estrogen di bawah tingkat tertentu, timbul perdarahan yang kadang-kadang bersifat siklis, kadang-kadang tidak teratur sama sekali. Fluktuasi kadar estrogen ada sangkut pautnya dengan jumlah folikel yang pada suatu waktu fungsional aktif.

DiAGNOSIS

  Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenorea, sefat perdarahan (banyak atau sedikit-sedikit, sakit atau tidak), lama perdarahan dan sebagainya. Kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan dengan teliti kearah penyakit yang bersangkutan.

PENANGANAN

  Pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak, dalam hal ini penderita harus istirahat baring dan diberi transfuse darah. Setelah pemeriksaan ginekologik menunjukan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan tidak ada abortus incomplete, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan hormon steroid.

Dapat diberikan :

• Estroten dalam dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti. Dapat diberikan secara intramuskulus dipriopionas estradiol 2,5 mg, atau benzoas estradiol1,5 mg, atau valeras estradiol 20 mg. keberatan terapi ini adalah bahwa setelah suntikan dihentikan, perdarahan timbul lagi.
• Progesteron: pertimbangan disini adalah bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat anovulatoar, sehingga pemberian progesterone mengimbangan pengaruh estrogen terhadap endometrium. Dapat diberikan kaproas hidrokksi-progesteron 125 mg, secara intramuscular, atau dapat diberikan per os sehari norethondrone 15 mg atau asetas medroksi-progesteron (Provera) 10 mg, yang dapat diulangi. Terapi ini berguna pada wanita dalam masa pubertas.

POLIP

PENGERTIAN

Polip adalah pertumbuhan bertangkai vaskular jinak yang biasanya muncul pada endometrium serviks dan menonjol melebihi ostium uteri eksternaum. Polip lazim menyebabkan pendarahan serviks, karena ujungnya cenderung mudah berdarah pada sentuhan (pencuncian atau sanggama). Polip juga sering berdarah beberapa hari setelah atau sebelum haid.

Polip-polip kandungan adalah pertumbuhan-pertumbuhan yang terlalu cepat, atau tonjolan-tonjolan yang tidak berbahaya dari jaringan normal yang melapisi kandungan kedalam rongga kandungan. Polip-polip mungkin juga ditemukan pada cervix kandungan. Polip-polip biasanya melekat pada kandungan yang mendasarinya dengan dasar atau batang, dan mereka bervariasi dalam ukuran. Polip-polip hanya jarang mengandung sel-sel kanker. Mereka adalah paling umum pada wanita-wanita berumur 40an.

GEJALA

Polip-polip kandungan mungkin tidak menghasilkan segala gejala-gejala. Bagaimanapun, beberapa wanita-wanita mungkin mengalami: 

perdarahan vagina yang tidak beraturan, 

perdarahan setelah hubungan seksual, atau 

perdarahan menstruasi yang berat. 

DIAGNOSA

Adakalanya, polip-polip keluar melalui mulut cervix (leher rahim) sehingga mereka terlihat sewaktu pemeriksaan speculum, seperti sewaktu pap smear. Diagnosis adalah dengan ultrasound atau pemeriksaan dibawah mikroskop dari jaringan yang dikeluarkan sewaktu sampling (pengambilan contoh) kandungan. Diagnosis dapat juga dibuat dengan hysteroscopy, pemasukan dari scope yang mengizinkan visualisasi dari rongga kandungan dari dalam. Adalah seringkali mungkin untuk mengeluarkan polip-polip sewaktu prosedur ini. Curettage, prosedur dimana lapisan kandungan dikeluarkan, dapat digunakan untuk menyembuhkan polip-polip endometrial pada kebanyakan kasus-kasus. 

Tes Sitologi serviks (Apusan Pap): Apusan sitologi serviks dan sambungan skuamolummer dan endoserviks sangat bermaat untuk evaluasi penyakit serviks yang tidak terlihat. Gambaran dysplasia atau kemungkinan keganasan menunjukkan kebutuhan untuk evaluasi diagnostic tambahan.

Biakan serviks: memberikan diagnosi bakteriologi spesifik bila diduga gonorre atau bila terlihat secret purulen.

Kolposkopi : sering dianjurkan untuk evaluasi lesi pada serviks yang mencurigakan atau apusan sitologi yang abnormal.

Biopsi : memberikan diagnosis histologi definitive. Biopsi yang diarahkan dengan kolkoskopi ditambah kuretase endoserviks dpat menyingkirkan atau memastikan keganasan serviks.

MACAM-MACAM POLIP

POLIP SERVIKS

Polip yang berukuran kecil, tumbuh tumbuh di muka serviks atau pada saat endoservik dan menonjol pada mulut serviks. Polip serviks adalah proliferasi local mukosa servikal yang muncul sebagai lesi lunak, merah, ludah berdarah, yang biasanya menggantung. Lesi ini biasanya  bertingkai pendek tetapi dasar yang lebar.ujungnya bertangkai berasal dari mukosa intraservikal tapi dapat pula tumbuh dari portio.

MAKROKOSPIS

Ini biasanya hanya berdiameter beberapa millimeter tetapi dapat mencapai beberapa sentimeter, dapat tunggal atau multiple dan rapuh kadang-kadang tangkainya jadi panjang dan menonjol dari introitus. Kalau asalnya dari portio konsistensinya lebih keras dan pucat dengan tangkai yang tebal. Vaskularisasai, ulserasi, dan infeksi sekunder menerangkan pendarahan yang ditimbulkan oleh lesi yang kecil ini. Meskipun keganasan sangat rendah, karsinoma skuama dan adenokarsinoma dapat berkembang pada polip ini.

PENYEBAB

Belum jelas meskipun penampilannya menggambarkan respon epitel endoservix terhadap peradangan.

TANDA dan GEJALA

Polip servix menimbulkan pendarahan pada vagina. Pendarahan  pasca coitus atau pada saat pencuciaan merupakan gejala yang tersering dijumpai. Banyak polip sevix tidak memberikan gejala, tetapi ada gejala utama adalah dasar diagnose pendarahan intermiten dan gejala-gajal umum ketiga bentuk abnormal tersebut:

• Leukorea yang sulit disembuhkan.
• Terasa discomfort dalam vagina.
• Kontak berdarah.
• Terdapat infeksi. 

DIAGNOSA

Diagnosisnya dibuat dengan menginspeksi servik. Jika terdapat perdarahan, harus dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kelainan, terutama keganasan serviks dan endometrium. Diagnosis dibuat dengan melakukan inspeksi pada servik. Diagnosa secara mikroskopis 

Asal/patologi : serviks

Asal : - servik - bertangkai 

Identitas : - agak padat - tertutup epitel - bernanah - warna merah

PENANGANAN atau TERAPI

Bila polip mempunyai tangkai kurus, tangkainya digenggam dengan forsep polip dan diputar beberapa kali sampai dasar polipnya terlepas dari jaringan servik dasarnya. Bila terdapat perdarahan pervaginam abnormal, maka diperlukan curettage di RS untuk menyingkirkan keganasan servik dan endometrium.

TERAPI:

Dilakukan ekstervasi pada tangkainya

Dilakukan curettage sehingga seluruhnya dapat dikeluarkan 

Cauterisasi

POLIP ENDOMETRIUM

Polip endometrium menggambarkan diagnosis dini nyata. Polip yang muncul di daerah endometrium dapat berupa suatu mioma, karsinoma, karsinokarsinoma, atau hanya suatu hyperplasia endometrium polipoid,. Histerektomi memberikan diagnosis nyata dan tepat, tetapi diagnosis patologik hanya dapat dilakukan dengan pemeriksaan histologi. 

Sekitar 5 % dari polip endometrium disertai dengan keganasan, kebanyakan pada pada wanita pasca menopause. Sebagian besar polip endometrium terdiridari jaringan endometrium yang benigna dan cukup banyak diantaranya yang asimptomatik. Tetapi sebagian besar disertai dengan pendarahan abnormal (terutama perdarahan antar haid atau pasca menopause) terutama kalau polip itu cukup besar untuk menonjol keluar menembus mulut serviks. Diagnosis danterapi harus berupa D dan C fraksional dengan menggunakan forsep polip endometrium. Polip endometrium dapat terlewatkan pada D dan C yang tidak dilakukan dalam hubungannya dengan histerektomi.

PENATALAKSANAAN

Dapat diavulsi dengan memutar tangkai lepas dari perlekatannya ke endoserviks. Dengan pedikel yang lebar maka titik perlekatan diklem dan ikatan dibuat antara klem dan serviks. Polip yang dieksisi dikirimkan ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan mikroskopi. Jika tangkainya lebar atau ada riwayat pendarahan yang abnormal maka pengangkatan dalam kamar operasi lebih dianjurkan.

POST PARTUM PSIKOSA

Pengertian

Post Partum Psikosa adalah depresi yang terjadi pada minggu pertama dalam 6 minggu setelah melahirkan. Post partum psikosa sangat jarang terjadi, kejadiannya hanya berkisar 1 atau 2 kasus dalam setiap 1000 kelahiran.

Penyebab

Disebabkan karena wanita menderita bipolar disorder atau masalah psikiatrik lainnya yang disebut schizoaffektif disorder. Wanita tersebut mempunyai resiko tinggi untuk terkena post partum psikosa.

Gejala

Gejala yang sering terjadi adalah:

• delusi
• halusinasi
• gangguan saat tidur
• obsesi mengenai bayi

Gambaran Klinik, Pencegahan dan Penatalaksanaan

Pada wanita yang menderita penyakit ini dapat terkena perubahan mood secara drastis, dari depresi ke kegusaran dan berganti menjadi euforia dalam waktu singkat. Penderita kehilangan semangat dan kenyamanan dalam beraktifitas, sering menjauhkan diri dari teman atau keluarga, sering mengeluh sakit kepala dan nyeri dada, jantung berdebar-berdebar serta nafas terasa cepat.

Untuk mengurangi jumlah penderita ini sebagai anggota keluarga hendaknya harus lebih memperhatikan kondisi dan keadaan ibu serta memberikan dukungan psikis agar tidak merasa kehilangan perhatian.


Saran kepada penderita :

1. Beristirahat cukup. Tidurlah selama bayi tidur.
2. Mengkonsumsi makanan dengan gizi yang seimbang.
3. Bergabung dengan orang-orang yang baru
4. Bersikap fleksible
5. Berbagi cerita dengan orang terdekat, sarankan untuk berkonsultasi dengan tenaga medis
6. Hentikan membebani diri sendiri untuk melakukan semuanya sendiri. Kerjakan apa yang dapat dilakukan dan berhenti saat merasa lelah. Biarkan pekerjaan yang tersisa dilakukan kemudian
7. Mintalah bantuan untuk mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan pemberian makan pada waktu malam hari. Mintalah pada suami untuk mengangkat bayi untuk disusui saat malam hari sehingga ibu dapat menyusui di tempat tidur tanpa harus banyak bergerak. Bila memungkinkan, carilah tenaga bantuan dari teman, keluarga atau tenaga professional untuk membantu selama diperlukan.
8. Bicarakan dengan suami, keluarga, teman, mengenai perasaan yang dimiliki.
9. Jangan sendirian dalam jangkan waktu lama. Berdandan dan keluarlah dari rumah. Pergilah ke suatu tempat atau berjalan kakilah keluar untuk merubah suasana hati. 
10. Bicaralah dengan Ibunda agar dapat saling bertukar pengalaman.
11. Bicaralah dengan ibu-ibu lain agar dapat sharing pengalaman.
12. Ikuti grup suport untuk perempuan dengan depresi. 
13. Jangan membuat perubahan hidup yang sangat drastis selama kehamilan,(tambahan: seperti pindah pekerjaan, pindah rumah, ganti pasangan hidup, kembali ke sekolah).

Penyakit Cacar (Herpes)

Pengertian

Penyakit Cacar atau yang disebut sebagai 'Herpes' oleh kalangan medis adalah penyakit radang kulit yang ditandai dengan pembentukan gelembung-gelembung berisi air secara berkelompok.

Penyakit Cacar atau Herpes ini ada 2 macam golongan, Herpes Genetalis dan Herpes Zoster.

Herpes Genetalis adalah infeksi atau peradangan (gelembung lecet) pada kulit terutama dibagian kelamin (vagina, penis, termasuk dipintu dubur/anus serta pantat dan pangkal paha/selangkangan) yang disebabkan virus herpes simplex (VHS), Sedangkan Herpes Zoster atau dengan nama lain 'shingles' adalah infeksi kulit yang disebabkan oleh virus varicella-zoster yang menimbulkan gelembung cairan hampir pada bagian seluruh tubuh.Herpes zoster juga dikatakan penyakit infeksi pada kulit yang merupakan lanjutan dari pada chickenpox (cacar air) karena virus yang menyerang adalah sama, Hanya terdapat perbedaan dengan cacar air. Herpes zoster memiliki ciri cacar gelembung yang lebih besar dan berkelompok pada bagian tertentu di badan, bisa di bagian punggung, dahi atau dada.

Ada dua jenis virus HSV :

1. HSV tipe 1, menyebabkan demam seperti pilek dengan menimbulkan luka di bibir semacam sariawan. HSV jenis ini ditularkan melalui ciuman mulut atau bertukar alat makan seperti sendok – garpu (misalnya suap-suapan dengan teman). Virus tipe 1 ini juga bis amenimbulkan luka di sekitar alat kemaluan.
2. HSV tipe 2; dapat menyebabkan luka di daerah alat vital sehingga suka disebut genital herpes, yag muncul luka-luka di seputar penis atau vagina. HSV 2 ini juga bisa menginfeksi bayi yang baru lahir jika dia dilahirkan secara normal dari ibu penderita herpes. HSV-2 ini umumnya ditularkan melalui hubungan seksual. Virus ini juga sesekali muncul di mulut. Dalam kasus yang langka, HSV dapat menimbulkan infeksi di bagian tubuh lainnya seperti di mata dan otak.

Tanda dan Gejala Penyakit Herpes

Gejala yang paling umum adalah bentol berisi cairan yang terasa perih dan panas. Hal ini akan berlangsung beberap ahari. Bagi sebagian orang bintil kecil ini kemudian meluas tak hanya di wajah namun bisa di sekujur tubuh. Bisa juga tampak seperti jerawat. Sebagian lagi ada yang tidak mengalami hal ini namun merasa sakit saat berkemih dan pada wanita timbul keputihan. Rasa sakit dan panas di sekujur tubuh yang membuat tidak nyaman ini bisa berlangsung beberapa hari disertai sakit saat menelan, karena mungkin saja kelenjar getah bening sudah ikut terganggu. Gejala ini datang dan pergi untuk beberapa waktu. Mungkin saja setelah sembuh, gejala ini hilang sementara waktu sampai setahun lamanya. Namun akan tiba-tiba saja muncul dalam beberapa minggu. Kadangkala terasa gatal yang tak jelas di sebelah mana, kulit terasa terbakar di bagian tubuh tertentu disertai nyeri di daerah selangkangan atau sampai menjalar ke kaki bagian bawah. Gejala herpes dapat melukai daerah : penis, buah zakar, anus, paha, pantat, vagina, saluran kandung kemih

Cara Penularan Penyakit Herpes

Secara umum, seluruh jenis penyakit herpes dapat menular melalui kontak langsung. Namun pada herpes zoster, seperti yang terjadi pada penyakit cacar (chickenpox), proses penularan bisa melalui bersin, batuk, pakaian yang tercemar dan sentuhan ke atas gelembung/lepuh yang pecah. Pada penyakit Herpes Genitalis (genetalia), penularan terjadi melalui prilaku sex. Sehingga penyakit Herpes genetalis ini kadang diderita dibagian mulut akibat oral sex. Gejalanya akan timbul dalam masa 7-21 hari setelah seseorang mengalami kontak (terserang) virus varicella-zoster. 

Seseorang yang pernah mengalami cacar air dan kemudian sembuh, sebenarnya virus tidak 100% hilang dari dalam tubuhnya, melainkan bersembunyi di dalam sel ganglion dorsalis sistem saraf sensoris penderita. Ketika daya tahan tubuh (Immun) melemah, virus akan kembali menyerang dalam bentuk Herpes zoster dimana gejala yang ditimbulkan sama dengan penyakit cacar air (chickenpox). Bagi seseorang yang belum pernah mengalami cacar air, apabila terserang virus varicella-zoster maka tidak langsung mengalami penyakit herpes zoster akan tetapi mengalami cacar air terlebih dahulu.

Pencegahan

Untuk menghindari Penyakit Menular Seksual, yang paling mudah adalah tidak melakukan hubungan seksual dengan pasangan yang telah terinfeksi PMS. Namun hal ini tentunya tidak mudah dilakukan. Dibawah ini upaya pencegahannya antara lain sebagai berikut:

1. Selalu menjaga higienis ( kebersihan/kesehatan) organ genetalia (atau alat kelamin pria dan wanita secara teratur.
2. Setia kepada pasangannya, dengan tidak berganti-ganti pasangan.
3. Jangan lupa menggunakan kondom, bila pasangan kita sudah terinfeksi PMS
4. Mintalah jarum suntik baru setiap kali menerima pelayanan medis yang menggunakan jarum suntik.

Test HSV sebagian besar dilakukan hanya untuk mereka yang menderita HSV-2. Dalam kasus langka, test yang dilakukan menggunakan sampel yang berasal dari sumsum tulang belakang, darah, urin atau air mata. Untuk mengetahui apakah luka yang diderita akibat HSV, maka tes yang lain perlu dilakukan. Misalnya dengan cara :

• Herpes Viral Culture : sel atau cairan dari luka diambil dengan katun bersih dan ditaruh dalam cawan untuk diteliti (kultur jaringan). Cara ini adalah cara yang paling populer ditempuh untuk menemukan jenis virus herpes genital.
• Herpes virus antigen detection test, sel-sel dari jaringan luka diambil dan kemudian diusapkan pada permukaan mikroskop untuk diteliti. Tes ini menemukan tanda-tanda (yang disebut antigen) pada permukaan sel yang terinfeksi oleh virus herpes. Tes ini dilakukan bersamaan dengan tes kultur jaringan.
• Polymerase chain reaction (PCR test) dilakukan pada sel atau cairan dari luka atau darah atau cairan lainnya, seperti dari sumsum tulang belakang. PCR ini akan menemukan materi gen (DNA) virus HSV. Tes ini bis mengungkap perbedaan antara HSV-1 dan HSV-2. Untuk melakukan tes ini lebih bagus hasilnya jika diambil dari jaringan sumsum tulang belakang bukan dari cairan luka. Dalam kasus yang langka, herpes ini juga menginfeksi jaringan otak.
• Tes antibodi ; tes darah dapat menemukan antibodi yang berasal dari sistem kekebalan tubuh untuk menghajar infeksi herpes. Tes antibodi ini mudah dilakukan namun tidak seakurat jika dilakukan tes dengan kultur jaringan atau tes lain di atas. Lagipula dengan tes ini sulit untuk mendeteksi apakah sudah pernah terkena HSV sebelumnya. Sehingga untuk lebih aman tes darah sudah cukup untuk bisa mendeteksi apakah seseorang terkena HSV-1 ataukah HSV-2.

Penanganan dan Pengobatan Penyakit Herpes

Pada penderita penyakit cacar hal yang terpenting adalah menjaga gelembung cairan tidak pecah agar tidak meninggalkan bekas dan menjadi jalan masuk bagi kuman lain (infeksi sekunder), antara lain dengan pemberian bedak yang membantu melicinkan kulit. Penderita apabila tidak tahan dengan kondisi hawa dingin dianjurkan untuk tidak mandi, karena bisa menimbulkan shock.

Obat-obatan yang diberikan pada penderita penyakit cacar ditujukan untuk mengurangi keluhan gejala yang ada seperti nyeri dan demam, misalnya diberikan paracetamol. Pemberian Acyclovir tablet (Desciclovir, famciclovir, valacyclovir, dan penciclovir) sebagai antiviral bertujuan untuk mengurangi demam, nyeri, komplikasi serta melindungi seseorang dari ketidakmampuan daya tahan tubuh melawan virus herpes. Sebaiknya pemberian obat Acyclovir saat timbulnya rasa nyeri atau rasa panas membakar pada kulit, tidak perlu menunggu munculnya gelembung cairan (blisters).

Pada kondisi serius dimana daya tahan tubuh sesorang sangat lemah, penderita penyakit cacar (herpes) sebaiknya mendapatkan pengobatan terapy infus (IV) Acyclovir. Sebagai upaya pencegahan sebaiknya seseorang mendapatkan imunisasi vaksin varisela zoster. Pada anak sehat usia 1 - 12 tahun diberikan satu kali. Imunisasi dapat diberikan satu kali lagi pada masa pubertas untuk memantapkan kekebalan menjadi 60% - 80%. Setelah itu, untuk menyempurnakannya, berikan imunisasi sekali lagi saat dewasa. Kekebalan yang didapat ini bisa bertahan sampai 10 tahun.

PELVICITIS

Pengertian

Pelvisitis atau peradangan pada organ-organ pelvis merupakan suatu istilah umum yang biasanya digunakan untuk menggambarkan keadaan atau kondisi dimana pelvis (uterus, tuba falopii atau ovarium) diserang oleh mikroorganisme patogen. Organisme-organisme ini biasanya bakteri, mereka melakukan multiplikasi dan menghasilkan suatu reaksi peradangan. Penyebarannya dari serviks melalui rongga endometrium ke dalam endosalping atau melalui jalur vena dan saluran getah bening dari ligamentum

Gejala infeksi genital yang dikatakan sebagai penyakit radang pelvis (PID) sering merupakan suatu gabungan yang dihasilkan berbagai derajat peradangan yang melibatkan endometrium dan tuna, walaupun bakteri dapat mencapai uterus, tuba dan ovarium melalui aliran darah, jalur penyebaran yang umum adalah :

• Migrasi ke atas dari serviks melalui rongga endometrium ke dalam endosalping (jalur umum infeksi gonore).
• Jalur vena dan saluran getah bening dari ligamentum latum.

Infeksi pelvis dapat dipisahkan ke dalam tiga kategori dasar :

1. Infeksi yang terjadi setelah kuretase dan postabortus serta infeksi postpartum.
2. Infeksi postoperatif biasanya berkembang dari organisme-organisme yang terbawa ke dalam tempat operasi dari kulit, vagina atau yang lebih jarang dari traktus gastrointestinalis sewaktu pembedahan.
3. Infeksi pelvis yang terjadi pada pasien yang tidak hamil tanpa didahului pembukaan bedah rongga abdomen atau endometrium.

Bakteri yang biasanya bertanggung jawab terhadap infeksi pelvis adalah organisme eksogen (diperoleh dari masyarakat atau rumah sakit) atau organisme endoogen (normal ditemukan dalam saluran genital wanita atau saluran usus). Biasanya tidak patogen, namun organisme endogen ini dapat menjadi patogen pada keadaan di mana ketahanan pejamu berubah. Infeksi pelvis akut sering etiologinya polimikrobial, infeksi campuran mikroorganisme aerob dan anaerob.

Resistensi pejamu terhadap infeksi tampaknya menurun setelah abortus, melahirkan, pembedahan, pecah ketuban yang memanjang dan trauma. Faktor-faktor presdiposisi lainnya dari infeksi pelvis meliputi pemakaian AKDR, produk konsepsi yang tertinggal, mentrusasi dan salpingitis gonokokus sebelumnya.

Infeksi anaerob spesimen yang memadai untuk biakan anaerob meliputi darah, cairan kavum douglasi, dan aspirasi abses. Sangat penting bahwa spesimen dikirimkan ke laboratorium bakterologi dalam suatu medium transpor yang telah direduksi sebelumnya arau dalam spuit bertutup bebas udara.

Tanda dan Gejala 

Gejala muncul setelah siklus menstruasi penderita mengeluh nyeri pada perut bagian bawah yang semakin memburuk dan disertai mual muntah. Gejala lain:

• Keputihan berwarna dan berbau tidak normal
• Demam lebih dari 370C
• Spotting
• Dismenore
• Dispareunia à nyeri saat berhubungan seksual
• Postcoital bleeding
• Nyeri punggung bagian bawah
• Kelelahan
• Nafsu makan berkurang
• Poliuria
• Disuria

Infeksi bakteroides dicurigai apabila terdapat keadaan-keadaan berikut :

• Infeksi sistemik yang menyulitkan manipulasi traktur gastrointestinalis atau oragan pelvis wanita.
• Eksudar berbau busuk yang mengadung basil garam negatif yang tidak berhasil tumbuh dalam biakan aerob rutin.
• Adanya gas didalam abses.
• Adanya tromboflebitis septik pelvis dan atau embolis septik.
• Tidak ada respon terhadap antibiotik bakterisidal yang lazim digunakan.
• Adanya garam negatif, batang plemorfik yang buruk menyerap warna terutama bila sejumlah mikroorganisme tersebut intrasuler.

Diagnosa

Diagnosa ditegakan berdasarkan gejala dan hasil dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pemeriksaan panggul dan perabaan perut. Pemeriksaan lainya dilakukan :

1. Pemeriksaan darah lengkap
2. Pemeriksaan cairan dari serviks
3. Kuldosintesi
4. Laparaskopi
5. USG panggul

Penanganan

Pelviksitis tanpa komplikasi bisa diobati dengan antibiotik dan penderita tidak perlu dirawat. Jika terjadi komplikasi/ penyebaran infeksi maka penderita harus dirawat di RS. Jika tidak ada respon terhadap pemberian obat antibiotik, mungkin perlu dilakukan pembedahan. Pasangan penderita juga sebaiknya menjalani pengobatan secara bersamaan dan selama menjalani pengobatan jika melakukan hubungan seksual pasangan penserita sebainya menggunakan kondom.

Terapi antibiotik pinisilin G sering efektif sebagai agen primer dalam pengobatan infeksi yang disebabkan oleh streptococcus, clostridium, neisseria gonorrhoeae dan bakteri anaerob dengan percecualiar bakteriodes.

Uji suseptibilitas harus dilakukan. Pemilihan antibiotik didasarkan pada :

• Kemungkinan sumber infeksi (didapat dari masyarakat atau dari rumah sakit.
• Sediaan apus dengan perwarnaan garam.
• Terapi antibiotik lainya.
• Penilaian patogen yang paling mungkin dari pengalaman infeksi serupa sebelumnya.
• Pola resistensi bakteri terakhir dari rumah sakit dan masyarakat.
• Riwayat pasien terhadap alergi atau atau seksifitas

Contoh regimen kombinasi yang dianjurkan adalah :

1. Doksisiklin (600 mg, IV, dua kali sehari) dengan sefeksitis (2,0 gr, IV, empat kali sehari) memberikan pengamatan terhadap N. Gonorrhoeae, meliputi PPNG, dan c. Trachomatis, akan tetap tidak memberikan pengobatan optimal terhadap anaerob, masa pelvis atau infeksi pelvis yang berkaitan dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR).
2. Klindamisin (600 mg, IV, empat kali sehari) dengan gentamisin atau tobramisis (2,0 mg/kg, IV, diikuti dengan 1,5 mg.kg, IV, tiga kali sehari pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal) dapat memberikan aktivitas optimal terhadap bakteri anaerob dan batang garam negatif fakultatif, tetapi tidak memberikan aktivitas optimal terhadap C. Tracformatif dan N. Gonorrhoeae.
3. doksisiklin (100 mg, IV, dua kali sehari) dengan metronidazol (1,0 g, IV, dua kali sehari) memberikan penanganan yang baik tehadap anaerob dan C. Trachomatis.

HEPATITIS DALAM KEHAMILAN

Definisi

Hepatitis adalah penyakit infeksi dengan gejala utama berhubungan erat dengan adanya nekrosis pada hati, yang disebabkan oleh virus yaitu virus hepatitis A, virus hepatitis B, virus hepatitis C dan virus-virus lain (Arif Mansjoer, 1999: 513). Pada kasus hepatitis B dapat terjadi penularan lewat darah atau cairan tubuh orang yang terinfeksi masuk ke dalam tubuh orang lain. Cairan tubuh ini mencakup ludah, basahan vagina, dan air mani (Susan Klein dan Fiona Thompson, 2008: 427).

Ada 4 macam bentuk kemungkinan perjalanan penyakit hepatitis B, yaitu:

1. Hepatitis fulminan yang umumnya berakhir dengan kematian 
2. Hepatitis akut dengan penyembuhan 
3. Hepatitis akut yang menjadi kronik 
4. Bentuk laten yang menjadi kronik 

Hepatitis dikatakan kronik bila penyakit menetap, tidak menyembuh secara klinis atau laboratorium atau pada gambaran patologi anatomi selama 6 bulan. Ada 2 bentuk hepatitis kronik, yaitu:

1. Hepatitis kronik persisten 
2. Hepatitis kronik aktif 

Tanda-tanda Hepatitis

Menurut Susan Klein dan Fiona Thompson (2008) tanda-tanda penderita hepatitis adalah:

1. Tidak ada selera makan 
2. Merasa lelah dan lemah 
3. Mata kuning dan kadang-kadang kulitnya juga (khususnya pada telapak tangan, telapak kaki dan kuku-kukunya) 
4. Rasa sakit di perut atau mual-mual 
5. Urine berwarna coklat dan feses terlihat keputihan 
6. Tidak menunjukkan tanda-tanda sama sekali 

Selain itu manifestasi klinik dari hepatitis adalah (Arif Mansjoer, 1999: 513):

• Stadium praikterik berlangsung selama 4-7 hari. Pasien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri otot, dan nyeri di perut kanan atas. Urin menjadi lebih coklat.
• Stadium ikterik yang berlangsung 3-6 minggu. Ikterus mula-mula terlihat pada sclera, kemudian pada kulit seluruh tubuh. Keluhan-keluhan berkurang, tetapi pasien masih lemah, anoreksia dan muntah. Tinja mungkin berwarna kelabu atau kuning muda. Hati membesar dan nyeri tekan.
• Stadium pascaikterik (rekonvalesensi). Ikterus mereda, warana urin dan tinja menjadi normal lagi. Penyembuhan pada anak-anak lebih cepat dari orang dewasa, yaitu pada akhir bulan kedua, karena penyebab yang biasanya berbeda.

Pencegahan

Menurut Arif Mansjoer (1999) pencegahan yang dapat dilakukan terhadap virus hepatitis A yaitu:
Penyebaran secar fekal-oral, pencegahan masih sulit karena adanya karier dari virus tipe A yang sulit ditetapkan.
Virus ini resisiten terhadap cara-cara sterilisasi biasa, termasuk klorinasi. Sanitasi yang sempurna, kesehatan umum dan pembuangan tinja yang baik sangat penting. Tinja, darah dan urin pasien harus dianggap infeksius. Virus dikeluarkan di tinja mulai sekitar 2 minggu sebelum ikterus


Pencegahan terhadap hepatitis B yaitu:

Dapat ditularkan melalui darah dan produk darah. Darah tidak dapat disterilkan dari virus hepatitis. Pasien hepatitis sebaiknya tidak menjadi donor darah.

Usaha pencegahan yang paling efektif adalah imunisasi. Imunisasi hepatitis B dilakukan pada bayi-bayi setelah dilakukan penyaring HBsAg pada ibu-ibu hamil. Namun saat ini dibeberapa negara, bayi-bayi yang lahir diberi vaksinasi hepatitis B tanpa melakukan pemeriksaan penyaring pada ibunya.


Cara Menangani

Menurut Susan Klein dan Fiona Thompson (2008 : 427) dijelaskan bahwa tidak ada obat yang bisa menyembuhkan hepatitis. Faktanya, obat malah akan menyakiti hati lebih jauh. Namun banyak orang bisa sembuh dari hepatitis B. kesembuhan terjadi bukan karena obat, melainkan karena banyak istirahat, menyantap makanan yang bergizi yang bisa dicerna dan tidak minum alcohol.


Selain itu menurut Arif Mansjoer (1999 : 514) penatalaksanaan hepatitis yaitu:

• Istirahat
  Pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan cukup istirahat. Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan. Kecuali diberikan pada mereka yang dengan umur tua dan keadaan umum yang buruk. 
• Diet
  Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah-muntah, sebaiknya diberikan infuse. Jika sudah tidak mual lagi, diberikan makanan yang cukup kalori (30-35 kalori/kg BB) dengan protein cukup (1 g/kg BB). Pemberian lemakn sebenarnya tidak perlu dibatasi. Dulu ada kecendrungan untuk membatasi lemak, karena disamakan dengan penyakit kandungan empedu. Dapat diberikan diet hati II-III

Medikamentosa 

• Kortikosteroid tidak diberikan bila untuk mempercepat penurunan billirubin darah. Kortikosteroid dapat diberikan pada kolestasis yang berkepanjangan.
• Berikan obat-obat yang bersifat melindungi hati.
• Antibiotik tidak jelas kegunaannya.
• Jangan diberikan antiemetik.
• Vitamin K diberikan pada kasus dengan kecendrungan perdarahan. Bila pasien dalam keadaan prekoma atau koma, penanganan seperti pada koma hepatik

Hepatitis B dan Kehamilan

Menurut Susan Klein dan Fiona Thompson (2008 : 428), jika wanita memiliki tanda-tanda hepatitis B saat hamil, dia harus segera meminta bantuan medis. Di sana dia akan divaksinasi agar bayinya tidak terinfeksi.

Kehamilan

DEFINISI KEHAMILAN
Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari haid terakhir (HPHT). Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu:

a. Triwulan I = Mulai dari konsepsi sampai 3 bulan .

b. Triwulan II = Bulan ke-4 sampai 6 bulan

c. Triwulan III = Bulan ke-7 sampai 9 bulan.

I. Proses kehamilan
Kehamilan terjadi karena adanya pertemuan dan persenyawaan antara sel telur (ovum) dan sel mani (spermatozoon). Waktu ovulasi sel telur masih diliputi oleh korona radiata dan spermatozoa mempunyai enzim hyaluronidase yang dapat mencairkan korona radiata tersebut sehingga salah satu spermatozoon dapat menembus dinding sel telur. Persenyawaan antara sel telur dan sel mani biasanya terjadi pada ampulla tuba. Setelah persenyawaan tersebut terjadi maka sel telur disebut zygote.

Dalam persiapan untuk perbuahan, baik sel benih pria maupun wanita tersebut mengalami sejumlah perubahan yang melibatkan kromosom maupun sitoplasma. Sel somatik manusia mengandung 23 pasang atau jumlah kromoson yang diploid.Ada 22 pasang kromoson autosom dan 1 pasang kromoson seks. Kalau pasangan kromoson seks tersebut adalah XX, individu tersebut secara genetika wanita, kalau pasangan kromoson seks tersebut XY individu tersebut secara genetika laki-laki. Salah satu kromoson pada tiap pasangan berasal dari ibu dan yang lain berasal dari ayah.

Spormatozoa bergerak dengan cepat dari vagina ke rahim dan selanjutnya masuk kedalam saluran telur. Untuk dapat membuahi oosit, spermatozoa harus mengalami kapasitasi dan reaksi akrosom. Segera setelah spermatozoa memasuki oosit. Sel telur menanggapi dengan 3 cara yang berbeda yaitu reaksi kontikal dan zona, melanjutkan pembelahan meiosis kedua dan penggiatan metabolik sel telur. Hasil utama pembuahan tersebut adalah pengembalian menjadi jumlah kromoson diploid lagi. Penentuan janin kelamin individu baru dan dimulainya pembelahan Zigot mencapai tingkat 2 sel kira-kira 30 jam setelah pembuahan, tingkat 4 sel kira-kira 40 jam setelah pembuahan. Kira-kira 3 hari setelah pembuhan, sel-sel embrio membelah membentuk manik dengan 16 sel. Sel-sel bagian dalam merula merupakan masa sel dalam yang akan membentuk jaringan-jaringan embrio yang sebenarnya dan sel-sel sekitar membentuk masa sel luar yang akan menjadi trofoblas yang kemudian ikut membentuk placenta. Hasil pembelahan ini akan bergerak ke arah rongga rahim oleh getaran silia dan kontraksi tuba dan tiba dalam kavum uteri pada stadium blastula. Blastula akan mengalami nidasi ke dalam endometrium yang menyebabkan luka kecil sehingga kadang kadang pada saat nidasi terjadi sedikit pendarahan (tanda Hartman).


Umumnya nidasi pada dinding depan atau belakang rahim dekat fudus uteri. Setelah terjadi nidasi, sel sel trofoblas di atas kutub embrioblas makin menyusup diantara sel epitel mukosa rahim sehingga pada hari ke 8 sebagian blastokista terbenam dalam stroma endometrium dimana pada hari ke 8 ini trofoblas berdiferensiasi menjadi 2 lapisan yaitu silotrofoblas dan sinsitic trofoblas dan embrioblas berdiferensiasi menjadi hipoblas dan epiblas. Pada hari ke 9 blastokista semakin dalam terbenam di dalam endometrium dan luka bekas penembusan pada endometrium ditutup oleh endapan fibin. Blastokista terbenam seluruhnya pada hari ke 11 sampai hari ke 12. Pada saat ini terjadilah sirkulasi uteroplasenta. Menjelang akhir minggu ke 2 sinsitiotropoblas telah memproduksi cukup banyak hormone HCG dimana fungsinya untuk mempertahankan korpus luteum untuk dapat menghasilkan progestenon sendiri. Placenta lengkap terbentuk pada umur kehamilan 16 minggu.

Seiring terbentuknya placenta embrio juga mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang awalnya terdiri dari 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm dan endoderm sampai terbentuk fetus mulai umur kehamilan 5 minggu yang akhirnya tumbuh dan berkembang. Placenta mempunyai fungsi yang sangat penting bagi embrio yaitu pemberi makanan pada janin, pertukaran produk-produk metabolisme dan gas, pertukaran nutrient dan elektrolit, pemindahan antibodi ibu, produksi hormon dan alat penyaring obat-obatan. Selain placenta, keberadaan amnion juga sangat penting bagi janin yaitu sebagai bantalan pelindung dimana cairan amnion ini akan menyusup goncangan-goncangan, mencegah perlekatan mudigah pada amnion, memberikan ruang gerak pada janin dan pada saat lahir ketuban (amnion) akan membantu membersihkan jalan lahir.

II. Diagnosa Kehamilan
Untuk dapat menegakkan diagnosa kehamilan dilakukan penelitian terhadap beberapa tanda dan gejala kehamilan yaitu :

1. Tanda-tanda Dugaan Hamil

a. Amenorrea (tidak dapat haid)

b. Mual dan Muntah (Nausea dan Vomiting)

c. Mengidam (ingin makanan khusus)

d. Tidak tahan suatu bau-bauan.

e. Pingsan

f. Tidak ada selera makan (anoreksia)

g. Lelah (fatigue)

h. Payudara membesar, tegang dan nyeri

i. Miksi sering karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar.

j. Konstipasi / obstipasi.

k. Pigmentasi kulit.

l. Epulis yaitu hipertropi dari papil gusi.

m. Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis dan vulva biasanya dijumpai pada triwulan akhir.

2. Tanda tidak pasti kehamilan

a. Pembesaran abdomen

b. Perubahan pada organ pelvik

· Tanda chadwik : vulva dan vagina berwarna ungu kebiruan

· Tanda hegar : segmen bawah uterus teraba lunak / lembek

· Tanda piskacek : uterus membesar ke salah satu jurusan

· Tanda godels : servik teraba lunak

· Tanda Braxton hicks : kontraksi intermitten tanpa rasa nyeri pada wanita hamil.

· Tanda ballottement : pantulan yang terjadi setelah uterus teraba.


3. Tanda pasti kehamilan

Tanda pasti kehamilan dan tidak pasti kehamilan tergantung pada perubahan yang dapat dirasakan dan dilihat oleh ibu dan pemeriksaan. Bukti absolute merupakan kenyataan yang dikuatkan oleh janin itu sendiri yang mencakup :

· Terdengar DJJ
DJJ dapat didengar dengan menggunakan funduskup pada umur kehamilan 18-20 minggu dan bisa juga didengar dengan menggunakan system Doppler pada kehamilan 12 minggu. Djj normal yaitu : 120 – 160 x / menit

· Teraba bagian bagian janin
Dapat dirasakan dengan pemeriksaan Leopold

· Pada pemeriksaan USG
Tampak hasil konsepsi (janin) dan DJJ

· Pemeriksaan pergerakan janin
Pemeriksaan janin sering disebut quickening dan yang dirasakan oleh pemeriksaan merupakan tanda pasti kehamilan. Pada primi gerakan janin mulai dirasakan pada minggu ke 18-20 minggu dan pada multi 16-20 minggu .

· Pemeriksaan rontgen
Pada pemeriksaan rontgen terlihat kerangka janin

· Mencatat elektrokardiogram janin
Impuls yang terjadi dalam jantung janin terekam dengan meletakan elektroda dari dari CTG pada abdomen ibu. Ini penting pada kehamilan dengan resiko/komplikasi untuk menentukan kesejahteraan janin.



III. Menentukan usia kehamilan dan tafsiran kehamilan


1. Menentukan usia kehamilan

· Dari HPHT ( Haid Pertama Hari Terakhir )
· Dari Tinggi Fundus Uteri
· Dari saat mulainya terasa pergerakan janin
· Dari saat mulainya terdengar DJJ
· Dari masuk atau tidak masuknya kepala ke dalam rongga panggul Dari USG dengan mengetahui diameter biparietal
· Dengan pemeriksaan amniocentesis.

2. Menentukan tafsiran persalinan
Saat persalinan tergantung dari saat ovulasi dan oleh karena saat ovulasi ditentukan oleh lamanya siklus maka Hukum Naegle menggunakan rumus tanggal + 7 bulan -3 tahun + 1.

IV. Tanda-Tanda Bahaya Pada Kehamilan.


1. Trimester I.
a. Tidak adanya pertambahan berat badan atau bahkan ada tanda-tanda kurang gizi (malnufrisi).
b. Rasa lelah sampai tidak mampu untuk melakukan aktivitas sehari-hari.
c. Keputihan sangat banyak atau warna abu-abu dengan bau busuk atau menyengat.
d. Perdarahan pervaginam.
e. Sakit kepala yang terus berlanjut.
f. Dehidrasi.
g. Demam ≥ 38,5 0 C

2. Trimester II.
a. Keletihan yang berlebihan
b. Tanda-tanda depresi.
c. Keputihan sangat banyak disertai bau busuk atau menyengat.
d. Pengeluaran cairan (selaput ketuban pecah)
e. Perdarahan pervaginaan.
f. Rasanyeri hebat di abdomen.
g. Tidak ada penambahan berat badan atau ada tanda dan gejala kekurangan gizi.
h. Nyeri epigastrium disertaidengan sakit kepala, tekanan darah tinggi dan edema patologis.
i. Pusing sampai kehilangan kesadaran.
j. Demam ≥ 38 0 C.

3. Trimester III.
a. Edema pada muka dan badan.
b. Nyeri epigastrium disertai dengan sakit kepala hebat dan tekanan darah tinggi.
c. Dysuria.
d. Keletihan yang berlebihan sampai tidak mampu beraktifitas.
e. Tanda-tanda depresi.
f. Keputihan yang sangat banyak dan berbau menyengat.
g. Pengeluaran cairan (selaput ketuban pecah) sebelum aterm.
h. Perubahan visual secara tiba-tiba.
i. Janin tidak bergerak seperti biasanya.
j. Rasa nyeri hebat di abdomen kuadran kanan bawah


PENGERTIAN LMR (Locus Menorus Resisten)

Kehamilan yang disertai riwayat pembedahan atau operasi pada uterus sekali atau lebih misalnya sectio caesaria atau pasca miomektomi pada kehamilan sebelumnya.

I. Indikasi
1. Pada Ibu
· Disproporsi kepala panggul/CPD
· Disfungsi uterus
· Distosia jaringan lunak
· Plasenta previa

2. Pada Bayi
· Janin Besar
· Gawat Janin
· Letak Lintang


II. JENIS SECTIO SESARIA

1. Transperitonialis Propunda
Adalah dilakukan insisi di segmen bawah uterus.Pembedahan ini paling banyak dilakukan dewasa ini.

Keuntungan pembedahan ini :
- Perdarahan luka insisi tidak besar
- Bahaya peritonitis tidak besar
- Perut pada uterus umumnya kuat sehingga bahaya rupture uteri di kemudian hari tidak besar karena dalam masa nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri, sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.

2. Sectio Sesaria Korporal

Dilakukan pada korpus uteri. Pembedahan ini agak lebih mudah untuk dilakukan, hanya dilakukan bila ada halangan untuk melakukan sc transperitonialis profundal atau apabila bermaksud untuk melakukan histerektomi. Pembedahn ini disebabkan oleh lebih besarrnya bahaya peritonitis kira-kirra 4 kali lebih besar bahaya ruptur uteri pada kehamilan yang akan datang, oleh karena itu sesudah sectio sesaria klasik sebaiknya dilakukan sterilisasi/histerektomi.


III. TINDAKAN SECTIO SESARIA DIBAGI MENJADI 2 YAITU :

1. SC Elektif

SC ini direncanakan lebih dulu karena sudah diketahui bahwa kehamilan harus diselesaikan dengan pembedahan.

Keuntungan :
Waktu pembedahan dapat ditentukan oleh dokter yang akan menolongnya dan segala persiapan dapat dilakukan dengan baik.

Kerugian :
Oleh karena persalinannya belum mulai, segmen bawah uterus belum terbentuk dengan baik sehingga menyulitkan pembedahan dan lebih mudah terjadi atonia uteri dengan perdarahan karena uterus belum mulai berkontraksi.

2. Sectio Sesaria tidak terencana
Sectio ini dilakukan dengan segera karena tidak bisa dilahirkan pervaginam atau karena terjadi kegawatan pada ibu dan janin.tindakan ini hanya mengutamakan keselamatan ibu dan bayi.


IV. KOMPLIKASI

1. Komplikasi Ibu
· Perdarahan banyak.
· Luka operasi baru di perut.
· Cedera pada rahim bagian bawah atau cedera pada kandung kemih (robek).
· Pada kasus bekas operasi sebelumnya dapat ditemukan perlekatan organ dalam panggul.
· Emboli air ketuban yang dapat terjadi selama tindakan operasi.
· Infeksi pada rahim/endometritis, alat-alat berkemih, usus, dan luka operasi.
· Nyeri bila buang air kecil, luka operasi bernanah, luka operasi terbuka dan sepsis (infeksi yang sangat berat).
· Ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang

2. Komplikasi Janin

· Depresi susunan saraf pusat janin akibat penggunaan obat-obatan anestesia (fetal narcosis).
· Anak yang dilahirkan tidak spontan menangis mealinkan harus dirangsang sesaat untuk bisa menangis, yang mengakibatkan kelainan hemodinamika dan mengurangi agar score terhadap anak.
· Pengeluaran lender atau sisa air ketuban di saluran napas tidak sempurna.
· Penyakit hyalin membrane disease.
· Trauma persalinan.
· Sistem kekebalan janin tidak segera didapat karena bayi berhadapan langsung dengan lingkungan steril, berbeda pada bayi yang lahir melewati vagina.


V. PENGELOLAAN KEHAMILAN DAN PERSALINAN PADA BEKAS SECTIO CAESAR

1. Seorang wanita yang telah mengalami SC sebaiknya tidak hamil selama 2 tahun.

2. Apabila wanita hamil setelah mengalami SC, ada beberapa ketentuan yang perlu diperhatikan :

Versi luar tidak boleh dilakukan

Wanita harus dirawat mulai kehamilan 38 minggu


3. Seorang wanita dengan riwayat SC harus melahirkan di RS besar

Wanita diperbolehkan melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut

· Tidak dibenarkan pemakaian oxytocin dalam kala I untuk memperbaiki his

· Kala II harus dipersingkat : Ibu diperbolehkan mengedan selama 15 menit , jika dalam waktu 15 menit ini bagian terendah anak turun dengan pesat, maka diperbolehkan lagi mengedan selama 15 menit. Jika setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat dapat dilakukan vacuum extraksi bila syarat-syarat terpenuhi.


VI. PENANGANAN

1. Saat ANC
· Perawatan antenatal seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi

· Lebih banyak istirahat saat kehamilan 7 bulan sampai aterm


2. Saat persalinan

· Diharapkan pervaginam kecuali anak pertama letak lintang
· Kalau perlu inisiasi persalinan dengan pemecahan ketuban
· Drip oksitosin bukan kontraindikasi absolute
· Setelah anak pertama lahir, lakukan membuat posisi membujur untuk anak II tunggu his dan lakukan amniotomi. Persalinan bisa spontan , vakum atau berbagai manuver pertolongan letak sungsang tergantung posisi anak II. Versi ektraksi hanya dilakukan pada letak lintang anak II, yang gagal dibuat membujur atau ada indikasi emergency obstetric.



REFERENSI
Gde Manuaba, Prof dr Ida Bagus Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Buku Kedokteran

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan Jakarta : YBP.SP

Arisman. 2004. Gizi dalam daur kehidupan. Jakarta: EGC.

Bobak, Jensen, 2005. Perawatan Maternitas dan ginekologi. Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.

HIPOGLIKEMIA PADA BAYI BARU LAHIR

PENGERTIAN


Hipoglikemi adalah keadaan hasil pengukuran kadar glukose darah kurang dari 45 mg/dL (2.6 mmol/L).


PATOFISIOLOGI

· Hipoglikemi sering terjadi pada BBLR, karena cadangan glukosa rendah.

· Pada ibu DM terjadi transfer glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respon insulin juga meningkat pada janin. Saat lahir di mana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinism) sehingga terjadi hipoglikemi.

· Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan saraf pusat bahkan sampai kematian.

· Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada bayi dari ibu dengan diabetes melitus.

· Glukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari pertama pasca lahir.

· Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasan.

DIAGNOSIS

Anamnesis

· Riwayat bayi menderita asfiksia, hipotermi, hipertermi, gangguan pernapasan

· Riwayat bayi prematur

· Riwayat bayi Besar untuk Masa Kehamilan (BMK)

· Riwayat bayi Kecil untuk Masa Kehamilan (KMK)

· Riwayat bayi dengan ibu Diabetes Mellitus

· Riwayat bayi dengan Penyakit Jantung Bawaan

· Bayi yang beresiko terkena hipoglikemia

- Bayi dari ibu diabetes (IDM)

- Bayi yang besar untuk masa kehamilan (LGA)

- Bayi yang kecil untuk masa kehamilan (SGA)

- Bayi prematur dan lewat bulan

- Bayi sakit atau stress (RDS, hipotermia)

- Bayi puasa

- Bayi dengan polisitemia

- Bayi dengan eritroblastosis

- Obat-obat yang dikonsumsi ibu, misalnya sterorid, beta-simpatomimetik dan beta blocker


GEJALA KLINIS/Pemeriksaan fisik

Gejala Hipoglikemi : tremor, jittery, keringat dingin, letargi, kejang, distress nafas

 Jitteriness

 Sianosis

 Kejang atau tremor

 Letargi dan menyusui yang buruk

 Apnea

 Tangisan yang lemah atau bernada tinggi

 Hipotermia

 RDS


DIAGNOSIS BANDING

insufisiensi adrenal, kelainan jantung, gagal ginjal, penyakit SSP, sepsis, asfiksia, abnormalitas metabolik (hipokalsemia, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia, defisiensi piridoksin).

Penyulit :
 Hipoksia otak
Kerusakan sistem saraf pusat


PENATALAKSANAAN

a. Monitor

Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan ibu DM) perlu dimonitor dalam 3 hari pertama :

o Periksa kadar glukosa saat bayi datang/umur 3 jam

· Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai pemeriksaan glukosa normal dalam 2 kali pemeriksaan

· o Kadar glukosa ≤ 45 mg/dl atau gejala positif tangani hipoglikemia

o Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan setelah 3 hari penanganan hipoglikemia selesai

b. Penanganan hipoglikemia dengan gejala :

- Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan kecepatan 1 ml/menit

- Pasang jalur iv D10 sesuai kebutuhan (kebutuhan infus glukosa 6-8 mg/kg/menit).

Contoh : BB 3 kg, kebutuhan glukosa 3 kg x 6 mg/kg/mnt = 18 mg/mnt = 25920 mg/hari. Bila dipakai D 10% artinya 10 g/100cc, bila perlu 25920 mg/hari atau 25,9 g/hari berarti perlu 25,9 g/ 10 g x 100 cc= 259 cc D 10% /hari.



Atau cara lain dengan GIR

Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah 12,5%, bila lebih dari 12,5% digunakan vena sentral.

Untuk mencari kecepatan Infus glukosa pada neonatus dinyatakan dengan GIR.

Kecepatan Infus (GIR) = glucosa Infusion Rate

GIR (mg/kg/min) = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%)

                                                               6 x berat (Kg)


Contoh : Berat bayi 3 kg umur 1 hari


Kebutuhan 80 cc/jam/hari = 80 x 3 = 240 cc/hari = 10 cc/jam


GIR = 10 x 10 (Dextrose 10%) = 100 = 6 mg/kg/min

               6 x 3 18

- Periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam


- Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala, ulangi seperti diatas


- Bila kadar 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis :


· Infus D10 diteruskan


· Periksa kadar glukosa tiap 3 jam


· ASI diberikan bila bayi dapat minum


- � Bila kadar glukosa ≥ 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan


· Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal


· ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus diturunkan pelan-pelan


· Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba


c. Kadar glukosa darah < 45 mg/dl tanpa GEJALA :


· ASI teruskan


· Pantau, bila ada gejala manajemen seperti diatas


· Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum minum, bila :


- Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala tangani hipoglikemi


- Kadar 25-45 mg/dl naikkan frekwensi minum


- Kadar ≥ 45 mg/dl manajemen sebagai kadar glukosa normal


d. Kadar glukosa normal IV teruskan


· IV teruskan


· Periksa kadar glukosa tiap 12 jam


· � Bila kadar glukosa turun, atasi seperti diatas � � � �


· Bila bayi sudah tidak mendapat IV, periksa kadar glukosa tiap 12 jam, bila 2 kali pemeriksaan dalam batas normal, pengukuran dihentikan.
    


e. Persisten hipoglikemia (hipoglikemia lebih dari 7 hari)


· konsultasi endokrin


· terapi : kortikosteroid hidrokortison 5 mg/kg/hari 2 x/hari iv atau prednison 2 mg/kg/hari per oral, mencari kausa hipoglikemia lebih dalam.


· bila masih hipoglikemia dapat ditambahkan obat lain : somatostatin, glukagon, diazoxide, human growth hormon, pembedahan. (jarang dilakukan)



REFERENSI

1. Gomella TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatology, management, procedures, on call problems disease and drugs; edisi ke-5. New York : Lange Books/Mc Graw-Hill, 2004; 262-66.


2. Khosim S, Indarso F, Irawan G, Hendrarto TW. Buku acuan pelatihan pelayanan obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta : Depkes RI, 2006; 56-7.


3. Wilker RE. Hypoglycemia and hyperglycemia Dalam: Cloherty JP, Stark AR, eds. Manual of neonatal care; edisi ke-5. Boston : Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 569-76.


4. Khosim MS, Surjono A, Setyowireni D, et al. Buku panduan manajemen masalah bayi baru lahir untuk dokter, bidan dan perawat di rumah sakit. Jakarta : IDAI, MNH-JHPIEGO, Depkes RI, 2004; 35-6.

PEMBAHASAN IMUNISASI

Pengertian Imunisasi

Imunisasi adalah suatu usaha untuk memberikan kekebalan kepada tubuh dengan kuman, virus, bakteri yang sudah dilemahkan atau toxin bakteri yang sudah dimatikan sehingga tubuh bisa membentuk antibody.

2.1.2 Tujuan Imunisasi

Turunnya angka kesakitan, kecacatan dan kematian akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imuniasasi (PD3I).

Jenis-jenis penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi meliputi penyakit menular tertentu antara lain :

a)         TBC, Difteri, pertusis, campak, polio, hepatitis B, Hepatitis A, Meningitis, meningokokus, influenza, haemophilus influenza tipe B, kolera, rabies, Japanese encepahalitis, tipus abdominalis, pneumonia, pneumokokus, yellow fever, rubella, varicella, parotitis, epidemica,dan rotavirus.

1)      Jenis-jenis penyakit menular yang saat ini masuk ke dalam program imunisasi adalah Tuberculosis, dipteri, pertusis, polio, campak, tetanus, dan hepatitis B.

2)      Jenis-jenis penyakit menular yang saat ini masuk ke dalam program imunisasi di Subdit Haji adalah meningitis  meningokokus

3)      Jenis-jenis penyakit menular yang saat ini masuk kedalam program imunisasi di Subdit Kesehatan Pelabuhan adalah demam kuning atau yellow fever.

4)      Jenis-jenis penyakit menular yang saat ini masuk ke dalam program imunisasi di Subdit zoonosis adalah rabies.

b)      Jenis-jenis penyakit lainnya yang dengan perkembangan ilmu pengetahuan akan menjadi penyakit yang dapat dicegah melalaui pemberian imunisasi antara lain malaria, demam berdarah, HIV / AIDS, Avian influensaakan ditetapkan tersendiri.

2.1.3        Sasaran Imunisasi

1.      Sasaran berdasarkan usia yang di imunisasi

a)      Imunisasi rutin

1)         Bayi di bawah 1 tahun

2)         Wanita Usia Subur (WUS) ialah wanita yang berusia 15 sampai 39 tahun, termasuk ibu hamil dan calon pengantin.

3)         Anak usia sekolah tingkat dasar

b)      Imunisasi tambahan

Bayi dan anak

2.      Sasaran berdasarkan tingkat kekebalan yang di timbulkan

a)      Imunisasi dasar

Bayi

b)      Imunisasi lanjutan

1)      Anak usia sekolah tingkat dasar

2)      Wanita Usia Subur

3.      Sasaran wilayah atau lokasi

Seluruh desa atau kelurahan di wilayah Indonesia

2.1.4        Jenis- jenis Vaksin

Ada beberapa jenis vaksin di antaranya meliputi :

1.      Vaksin BCG (Bacillus Calmette Guerine)

a)      Indikasi

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap tuberculosis

b)      Cara pemberian dan dosis

-     Sebelum disuntikkan vaksin BCG harus dilarutkan terlebih dahulu. Melarutkan dengan menggunakan alat-alat suntik steril dan menggunakan cairan pelarut (NacL 0,9 %) sebanyak 4 cc

-     Dosis pemberian 0,05 ml sebanyak 1 kali

-     Disuntikkan secara intracutan di daerah lengan kanan atas pada insersio musculus deltoideus

-     Vaksin harus digunakan sebelum lewat 3 jam dan Vaksin akan rusak bila terkena sinar matahari langsung. Botol kemasan, biasanya terbuat dari bahan yang berwarna gelap untuk menghindari cahaya karena cahaya atau panas dapat merusak vaksin BCG sedangkan  pembekuan tidak merusak vaksin BCG. Vaksin BCG di buat dalam vial, di mana kemasannya ada 1 cc dan 2 cc.

c)      Kontra indikasi

-          Uji Tuberculin > 5 mm

-          Sedang menderita HIV

-          Gizi buruk

-          Demam tinggi

-          Infeksi kulit luas

-          Pernah menderita TBC

d)     Efek samping

Imunisasi BCG tidak menyebabkan reaksi umum seperti demam. Setelah 1-2 minggu penyuntikan biasanya akan timbul indurasi dan kemerahan di tempat suntikan yang akan berubah menjadi pustula dan akan pecah menjadi luka dan hal ini tidak perlu pengobatan dan akan sembuh spontan dalam 8-12 minggu dengan jaringan parut. Kadang-kadang terjadi pembesaran kelenjar limfe di ketiak atau pada leher yang terasa padat dan tidak sakit serta tidak menimbulkan demam. Reaksi ini normal dan tidak memerlukan pengobatan dan akan hilang dengan sendirinya.

2.      Vaksin DPT

Vaksin DPT adalah vaksin yang terdiri dari Toksoid Difteri (menyebabkan penyakit pernafasan), Bakteri pertusis (penyebab batuk rejan) dan tetanus toksoid (menyebabkan penyakit system saraf yang disebut Lockjaw). Difteri disebabkan oleh bakteri yang menular melalui batuk atau bersin. Jika tidak didiagnosa dan ditangani dengan benar dapat menimbulkan komplikasi serius yang dihasilkan bakteri. Pertusis atau batuk rejan adalah penyakit yang sangat menular melalui kontak personal, batuk atau bersin. Pertusis paling berat berdampak pada anak kurang dari 1 tahun. Tetanus disebabkan oleh Bakteri yang masuk ke dalam tubuh melalui luka di kulit. Anak-anak dapat terkena Dan dapat disimpan pada suhu 2-8˚C.

a)      Indikasi

Untuk memberikan kekebalan secara simultan terhadap difteri, pertusis dan tetanus.

b)      Cara Pemberian dan Dosis

-          Sebelum digunakan vaksin harus dikocok terlebih dahulu agar suspensi menjadi homogen. Disuntikkan secara intramuscular dengan dosis pemberian 0,5 ml sebanyak 3x.

-          Dosis pertama diberikan pada umur 2 bulan, dosis selanjutnya diberikan dengan interval 4 minggu.

c)      Kontraindikasi

Gejala-gejala keabnormalan otak pada periode Bayi Baru Lahir atau gejala serius keabnormalan pada saraf merupakan kontraindikasi pertusis.

Anak yang mengalami gejala-gejala parah pada dosis pertama, untuk yang kedua komponen pertusis harus dihindarkan dan untuk meneruskan imunisasi dapat diberiakan DT.

d)     Efek samping

Gejala-gejala yang bersifat sementara seperti lemas, demam, kemerahan pada tempat penyuntikan dapat diberikan analgetik-antipiretik sebanyak 10 mg/kg BB. Kadang-kadang terjadi gejala berat seperti demam tinggi, iritabilitas yang terjadi 24 jam setelah imunisasi.

3.      Vaksin TT

Vaksin TT adalah vaksin yang mengandung Tetanus Toksoid yang telah dimurnikan dan telah terabsorbsi ke dalam 3 mg/ml aluminium fosfat. Thimersosal 0,1 mg/ml digunakan sebagai pengawet. 1 dosis 0,5 ml mengandung potensi sedikitnya 40 unit. Dipergunakn untuk mencegah tetanus pada Bayi Baru Lahir dengan mengimunisasi WUS atau ibu hamil. Vaksin TT akan rusak bila kena panas atau apabila dibekukan.

a)      Indikasi

Untuk memberikan kekebalan simultan tehadap tetanus

b)      Cara pemberian dan dosis

-          Sebelum digunakan vaksin harus dikocok terlebih dahulu agar suspense menjadi homogen.

-          Disuntikkan secara intramuscular atau subcutan dalam(45˚) dengan dosis 0,5 ml. Dianjurkan untuk anak usia 8 tahun. Untuk usia 8 tahun atau lebih diberikan vaksin DT.

c)      Kontraindikasi

Gejala-gejala berat karena dosis pertama TT 

d)     Efek samping

Efek samping jarang terjadi dan bersifat ringan. Gejala-gejala seperti lemas dan kemerahan pada lokasi suntikan yang bersifat sementara dan kadang-kadang gejala demam.

4.      Vaksin DT

Vaksin ini merupakan vaksin yang mengandung Toksoid Difteri dan Tetanus yang telah dimurnikan.

a)      Indikasi

Untuk pemberian kekebalan simultan terhadap difteri dan tetanus

b)      Cara Pemberian dan dosis

-          Sebelum digunakan vaksin harus dikocok terlebih dahulu agar suspensi menjadi homogeny.

-          Disuntikkan secara intramuscular atau Subcutan dalam dengan dosis pemberian 0,5 ml. Dianjurkan untuk anak usia 8 tahun atau lebih.

c)      Kontraindikasi

Gejala-gejala berat karena dosis pertama DT

d)     Efek samping

Gejala-gejala seperti lemas dan kemerahan pada lokasi suntikan yang bersifat sementara dan kadang-kadang gejala demam.

5.      Vaksin POLIO

Vaksin oral POLIO hidup adalah vaksin POLIO trivalent yang terdiri dari suspensi virus Poliomielitis tipe 1,2 dan 3 (strain sabin) yang sudah dilemahkan, dibuat dalam biakan jaringan ginjal kera dan di stabilkan dengan sucrose. Kemasan sebanyak 1 cc atau 2 cc dalam flakon dilengkapi dengan pipet untuk meneteskan vaksin. Penyimpanan vaksin POLIO dalam suhu 2-8˚C stabil dalam waktu 6 minggu. Vaksin POLIO oral sangat mudah dan cepat rusak bila terkena panas dibandingkan dengan vaksin lainnya.

a)      Indikasi

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap Poliomyelitis

b)      Cara pemberian dan dosis

-          Diberikan secara oral sebanyak 2 tetes di bawah lidah langsung dari botol tanpa menyentuh mulut bayi. Diberikan 4 x dengan interval waktu minimal 4 minggu

-           Setiap membuka vial baru harus menggunakan penetes (dropper) yang baru.

c)      Kontraindikasi

-          Pada individu yang menderita imunedeficiency tidak ada efek yang berbahaya yang timbul akibat pemberian POLIO pada anak yang sedang sakit. Namun, jika ada keraguan misalnya sedang menderita diare, maka dosis ulangan dapat di berikan setelah sembuh.

-          Pasien yang mendapat imunosupresan 

d)     Efek samping

Pada umumnya tidak ada efek samping.

6.      Vaksin CAMPAK

Bibit penyakit yang menyebabkan CAMPAK adalah virus Measles. Vaksin CAMPAK merupakan vaksin hidup yang dilemahkan. Kemasan dalam flakon berbentuk gumpalan-gumpalan yang beku dan kering untuk dilarutkan dalam 5 cc pelarut aquabidest. Setiap dosis vaksin CAMPAK 0,5 ml mengandung kurang lebih 1000 infektive unit virus strain. Vaksin CAMPAK mudah rusak oleh panas , vaksin kering tidak akan rusak pada pembekuan. Vaksin CAMPAK disimpan pada suhu 2-8˚C .

a)      Indikasi

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap penyakit CAMPAK

b)      Cara Pemberian dan Dosis

-          Sebelum disuntikkan vaksin CAMPAK terlebih dahulu harus dilarutkan dengan pelarut steril yang telah tersedia berisi 5 ml.

-          Dosis pemberian 0,5 ml disuntikkan secara Subcutan dengan sudut 45˚ pada lengan kiri atas.

-          Pada usia 9-11 bulan dan ulangan (boster) dalam usia 6-7 tahun (kelas 1 SD).  

c)      Kontraindikasi

-          Individu yang mengidap penyakit immunodeficiency atau individu yang diduga menderita gangguam respon immune karena leukemia dan limfoma.

-          Infeksi akut disertai demam, sedang mendapat terapy immunosupresif, alergi protein telur, kanamisin dan eritromisin.

d)     Efek samping

Anak-anak mungkin panas selama 1-3 hari setelah 1 minggu penyuntikan, kadang-kadang disertai kemerahan seperti penderita CAMPAK ringan dan hal ini harus diberitahukan kepada ibu agar jika 1 minggu setelah penyuntikan panasnya tinggi supaya diberi ¼ tablet antipiretik dan beri keyakinan bahwa bila anaknya terkena penyakit CAMPAK akibatnya jauh lebih berat bila dibandingkan dengan efek samping vaksinasi CAMPAK.

7.      Vaksin HEPATITIS B

Vaksin Hepatitis B adalah vaksin virus recombinan yang telah di inactivasikan dan bersifat non infectious berasal dari HBsAg yang dihasilkan dalam sel ragi ( Hansenula) Polymorpha menggunakan teknologi DNA recombinan. Imunisasi Hepatitis B perlu diberikan sedini mungkin setelah lahir.

Depkes RI tahun 2005 memberikan vaksin monovalen (uniject)  saat lahir dilanjutkan dengan vaksin kombinasi DPT HB Combo pada umur 2,3 dan 4 bulan. Penyimpanan vaksin pada suhu 2-8˚C dan jangan sampai beku.

a)      Indikasi

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap infeksi yang disebabkan oleh virus Hepatitis B.

b)      Cara Pemberian dan Dosis

-          Sebelum digunakan vaksin dikocok terlebih dahulu agar suspense menjadi homogeny

-          Vaksin disuntikan dengan dosis 0,5 ml secara IM sebaiknya pada anterolateral paha.

-          Pemberian imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 x

-          Dosis pertama diberikan pada usia 0-7 hari dan selanjutnya dengan interval waktu minimal 4 minggu.

c)      Kontraindikasi

Hipersensitif terhadap komponen vaksin dan penderita infeksi berat yang disertai kejang.

d)     Efek Samping

-          Reaksi local seperti rasa sakit, kemerahan dan pembengkakkan disekitar  tempat bekas penyuntikan.

-          Reaksi sistemik seperti demam ringan, lesu dan perasaan tidak enak pada saluran cerna

Reaksi yang terjadi akan hilang dengan sendirinya setelah 2 hari. 

8.      Vaksin DPT/HB

Vaksin mengandung DPT berupa toksoid difteri, tetanus toksoid yang dimurnikan serta pertusis yang inaktivasi dan vaksin Hepatitis B yang merupakan subunit vaksin virus yang mengandung HBsAg murni dan bersifat non infectious.

a)      Indikasi

Untuk pemberian kekebalan aktif terhadap penyakit difteri, pertusis, tetanus dan Hepatitis B.

b)      Cara Pemberian dan Dosis

Pemberian secara IM dengan dosis 0,5 ml sebanyak 3x pemberian. Dosis pertama pada usia 2 bulan dan selanjutnya dengan interval 4 minggu.

c)      Kontraindikasi

-          Gejala-gejala keabnormalan otak pada periode Bayi Baru Lahir atau gejala serius keabnormalan pada saraf merupakan kontraindikasi pertusis. Anak yang mengalami gejala-gejala parah pada pemberian pertama, komponen pertusis harus dihindarkan pada pemberian kedua.

-          Infeksi berat yang disertai kejang.

d)     Efek Samping

-          Gejala-gejala yang bersifat sementara seperti demam, pembengkakkan dan atau kemerahan pada tempat penyuntikan.

-          Kadang-kadang terjadi gejala berat seperti demam tinggi, irritabilitas yang biasanya terjadi dalam 24 jam setelah penyuntikan.

KARAKTERISTIK VAKSIN DALAM PROGRAM IMUNISASI

Jen-is vaksin	Kemasan/ Warna kemasan	Bentuk vaksin	Sifat vaksin	Suhu	Dosis vaksin	Ket.
BCG	Vial/ampul coklat/gelap	Beku kering	Mudah rusak bila terkena sinar matahari langsung dan panas	2-8˚C	0,05 ml	Pelarut NaCl 0,9 % 1ml
DPT	Vial bening	cairan	rusak terhadap suhu di bawah 0˚ dan sinar matahari langsung	2-8˚C	0,5 ml
TT	Vial bening	cairan	rusak terhadap suhu di bawah 0˚ dan sinar matahari langsung	2-8˚C	0,5 ml
DT	Vial bening	cairan	rusak terhadap suhu di bawah 0˚ dan sinar matahari langsung	2-8˚C	0,5 ml
POLIO	Vial bening	cairan	Mudah dan cepat rusak jika kena panas	2-8˚C	0,5 ml	Dilengkapi pipet tetes
CAMPAK	Vial bening	beku kering	Mudah rusak jika terkena sinar matahari langsung dan pana, tidak rusak karena pembekuan	2-8˚C	0,5 ml	Pelarut aquabidest (5 ml)
HB	Vial putih bening	cairan	Rusak terhadap suhu di bawah 0˚ dan sinar matahari langsung	2-8˚C	0,5 ml
	Uniject putih bening	cairan	Rusak terhadap suhu di bawah < 0˚ dan sinar matahari langsung	2-8˚C	0,5 ml

JADWAL PEMBERIAN IMUNISASI PADA BAYI DENGAN MENGUNAKAN  VAKSIN DPT/HB COMBO

UMUR	VAKSIN	TEMPAT
Bayi Lahir di Rumah		Rumah
0 bulan	HB0	Posyandu
1 bulan	BCG,Polio 1	Posyandu
2 bulan	DPT/HB C 1, Polio 2	Posyandu
3 bulan	DPT/HB C 2, Polio 3	Posyandu
4 bulan	DPT/HB C 3, Polio 4	Posyandu
9 bulan	Campak	Posyandu

BAYI LAHIR di RUMAH SAKIT dan BIDAN PRAKTEK SWASTA

UMUR	VAKSIN	TEMPAT
0 bulan	HB0, BCG,Polio 1	RS atau BPS
2 bulan	DPT/HB C 1, Polio 2	RS atau BPS
3 bulan	DPT/HB C 2, Polio 3	RS atau BPS
4 bulan	DPT/HB C 3, Polio 4	RS atau BPS
9 bulan	Campak	RS atau BPS

DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul H., 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1 Edisi Pertama, Jakarta : Salemba Medika

Arul, 2009. Trackback (online), available : http://apotekalrasyid.wordpress.com/ (2009, Oktober 3rd)

Hand out Nyoman Ardhani, Spd tentang imunisasi

Hand out  dr. Ngurah alit Sp. A tentang imunisasi pada Balita

Hand out dr. I ketut Budiasa Sp. A tentang tumbuh kembang anak

Modul Pelatihan Tenaga Pelaksanaan Imunisasi Puskesmas Kerjasama Dirjen PP dan PL serta Pusdiklat SDM Kesehatan Depkes RI Tahun 2006.

Pedoman Teknis Vaksin dan Cold Chain, Direktorat Jenderal PPM dan PL Departemen Kesehatan RI Tahun 2002.

Pedoman Penyelenggaraan Imunisasi, Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 2007.Online available : (2009, Oktober 1st)