KESEIMBANGAN BIDANG TENGAH PANGGUL

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (obstetri fisiologi, UNPAD). Proses persalinan merupakan proses yang sangat rumit dan panjang, juga melibatkan banyak organ. Hal ini dapat menimbukan banyak kesulitan yang akan dihadapi jika salah satu komponen yang terlibat mengalami gangguan atau kelainan.

Factor-faktor yang berperan dalam persalinan normal yaitu :

1.      Power (his)

2.      Passage (jalan lahir)

3.      Passenger (janin)

4.      Psikis (kejiwaan)

5.      Penolong

6.      Position

Distosia

Distosia adalah kelambatan atau kesulitan dalam jalannya persalinan.

Sebab – sebab dystosia dapat dibagi dapat di bagi dalam 3 golongan yaitu:

1.      Dystosia karena kekuatan – kekuatan yang mendorong anak keluar kurang kuat.

a.       Karena kelainan his : inersia uteri atu kelainan his merupakan sebab terpenting dari ditosia.

b.      Karena kekuatan mengejan kurang kuat misalnya karena cicatrix baru pada dinding perut, hernia, diastase, musculus, rectus abnomonalis, atau karena sesak nafas.

2.      Distosia karena kelainan letak atau kelainan anak, misalnya letak lintang, letak dahi, hydrosefalus, atau monstrum.

3.      Distosia karena kelainan jalan lahir seperti panggul sempit, tumor – tumor yang mempersempit jalan lahir.

Distosia karena kelainan jalan lahir

Jenis Kelainan Panggul

Seperti telah dikemukakan oleh Caldewell damn Moloy berdasarkan penyelidikan roentgenologik dan anatomic, panggul- panggul menurut morfologinya dibagi menjadi 4 jenis pokok. Jenis- jenis panggul ini dengan ciri- ciri pentingnya ialah:

1.      Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu bawah panggul yang cukup luas

2.      Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih panjang daripada diameter transversa, dan dengan arkus pubis menyempit sedikit

3.      Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina isciadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit

4.      Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek dari pada diameter transversa pada pintu atas panggul dan dengan arkus pubis yang luas

Oleh Caldwell dan Moloy dijelaskan pula bahwa jenis- jenis pokok seperti digambarkan diatas tidak seberapa sering terdapat yang lebih sering ditemukan ialah panggul- panggul dengan ciri- ciri jenis yang satu dibelakang dan ciri-ciri jenis yang satu di bagian belakang dan cirri- ciri yang lain di bagian depan. Berhubungan dengan factor- factor ras dan social ekonomi, frekuensi dan ukuran- ukuran jenis- jenis panggul berbeda- beda diantara berbagai bangsa. Dengan demikian standar untuk panggul normal pada seorang wanita Eropa berlainan dengan standar seorang wanita Asia Tenggara.

Pada panggul dengan ukuran normal, apapun jenis pokoknya, kelahiran pervaginam janin dengan berat badan yang normal tidak akan mengalami kesukaran.akan tetapi karena pengaruh gizi, lingkunan, atau hal- hal lain, ukuran- ukaran panggul dapat menjadi lebih kecil daripada standar normal, sehingga bisa terjadi kesulitan dalam persalinan pervaginam. Terutama kelainan pada panggul android dapat menimbulkan dostosia yang sukar utuk diatasi. Di samping panggul- panggul sempit Karena ukuran- ukuran pada 4 jenis pokok tersebut diatas kurang dari normal, terdapat pula panggul- panggul sempit yang lain, yang umumnya juga disertai perubahan dalam bentuknya. Menurut klasifikasi yang dianjurkan oleh Munro Kerr yang diubah sedikit, panggul- panggul yang terakhir ini dapat digolongkan sebagai berikut.

1. Perubahan bentuk karena kelainan pertumbuhan intrauterine
1. Panggul Neagle
2. Panggul Robert
3. Split pelvis
4. Panggul Asimilasi
2. Perubahan bentuk karena penyakit pada tulang- tulang panggul dan/ sendi panggul
1. Rakitis
2. Osteomalasia
3. Neoplasama
4. Fraktur
5. Atropi ,karies, nekrosis
6. Penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigeal

3.      Perubahan bentuk karena penyakit tulang belakang

a.       Kifosis

b.      Skoliosis

c.       Spondilolistesis

4.      Perubahan bentuk karena penyakit kaki

a.       Koksitiss

b.      Luksasio koksaa

c.       Atrofi atau kelumpuhan satu kaki

Panggul Neagle hanya mempunyai sebuah sayap pada sakru sehingga panggul tumbuh sebagai panggul miring. Pada panggul Robert kedua sayap sacrum tidak ada, sehingga panggul sempit dalam ukuran melintang. Pada split pelvis penyatuan tulang- tulang panggul paa symphisis tidak terjadi sehingga panggul terbuka di depan.

      Pada panggul asimilasi sacrum terdiri dari 6 os vertebra (asimilasi tinggi) atau 4 os vertebra (asimilasi rendah). Panggul asimilasi tinggi dapaat menimbulkan kesukaran dalam turunnya kepala janin ke rongga panggul. Dahulu panggul rakitis banyak terdapat pada orang- orang miskin di dunia Barat karena mereka pada masa kanak- kanak menderita rakitis sebagai akibat kekurangan vit D serta kalsium dalam makanan dan kurang mendapat sinar matahari, jika anak mulai duduk, tekanan badan pada panggul dan tulang- tulang sendi yang lembek karena rakitis dapat menyebabkan sacrum dengan promontoriumnya bergerak ke depan dan dengan bagian bawahnya ke belakang, dalam proses ini sacrum mendatar. Ciri pokok pada panggul rakitis ialah mengecilnya diameter anteroposterior pada pintu atas panggul. Dewasa ini panggul rakitis dengan kesempitan yang ekstrim tidak ditemukan lagi, akan tetapi panggul picak yang ringan karena gangguan gizi masih terdapat. Demikian osteomasia, suatu penyakit karena gangguan gizi yang hebat dank arena kekurangan sinar matahari, yang menyebabkan perubahan dalam bentuk- bentuk tulang termasuk panggul sehingga rongganya menjadi sempit, kini jarang ditemukan.

      Tumor tulang panggul yang dapat menimbulkan kesempatan jalan lahir jarang sekali terdapat. Demikian pula halnya dengan fraktur tulang panggul yang disebabkan timbulnya kallus , atau karena kurang sempurna sembuhnya yang dapat mengubah bentuk panggul.

      Pada kifosis tulang belakang bagian bawah, sacrum bagian atas di tekan ke belakang, sedang sacrum bagian bawah memutar ke depan. Dengan demikian terdapat panggul corong(tunnel pelvis) dengan pintu atas panggul yang luas dan dengan bidang- bidang yang lain menyempit.

      Pada scoliosis tulang belakang bagian bawah, bentuk panggul dipengaruhi oleh perubahan pada tulang- tulang di atas dan panggul menjadi miring. Kelainan autau penyakit pada satu kaki yang dideita sejak lahir atau dalam masa kanak- kanak menyebabkan kaki tersebut tidak dapat digunakaan  dengan sempurna, sehingga berat badan harus dipikul oleh kaki yang sehat. Akibatnya panggul bertumbuh miring (pada postpoliomyelitis masa kanak- kanak)

Diagnosis panggul sempit dan disproporsi sefalopelvik

Pemeriksaan umum kadang- kadang sudah membawa pikiran kearah kemungkinan kesempitan panggul. Sebagaimana adanya tuberculosis pada kolumna vertebra atau pada panggul, luksasio koksa kongenitalis dan poliomyelitis dalam anamnesis memberi petunjuk penting, demikian pula ditemukannya kifosis, ankilosis pada artikulasio koksa di sebelah kanan atau kiri dan lain- lain pada pemeriksaan fisik umum memberikan isyarat- isyarat tertentu. Pada wanita yang lebih pendek daripada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan panggul kecil diperhatikan pula,. Akan tetapi apa yang dikemukan di atas tidak dapat diartikan bahwa seorang wanita dengan bentuk badan normal tidak dapat memiliki panggul dengan ukuran- ukuran yang kurang dari normal, ditinjau dari satu atau beberapa segi bidang panggul. Dalam hubungan ini beberapa hal perlu mendapat perhatian. Anamnesis tentang persalinan- persalinan terdahulu dapat memberi petunjuk tentang keadaan panggul. Apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan dilahirkannya janin dengan berat badan yang normal, maka kecil kemungkinan bahwa wanita yang bersangkutan menderita kesempitan panggul yang berarti.

Pengukuran panggul (pelvimetri) merupakan cara pemeriksaan yang penting untuk mendapat keterangan yang lebih banyak tentang keadaan panggul. Pelvimetri luar tidak banyak artinya  untuk pengukuran pintu bawah panggul dan dalam beberapa hal yang khusus seperti panggul miring. Pelvimetri dalam dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai secara agak kasar pintu atas panggul serta panggul tengah, dan untuk memberi gambaran yang jelas mengenai pintu bawah ppanggul. Dengan pelvimetri roentgenekologik diperoleh gambaran yang jelas mengenai panggul dan ditemukan angka- angka mengenai ukuran- ukuran dalam ketiga bidang panggul.

Akan tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya, khususnya bagi janin. Oleh sebab itu tidak dapat dipertanggung jawabkan untuk menjalankan pelvimetri roentgenologik secara rutin pada masa kehamilan melainkan harus didasarkan atas indikasi yang nyata, baik dalam masa antenatal maupun dalam persalinan.

Keadaaan panggul merupakan factor penting dalam kelangsungan persalinan, tetapi yang tidak kurang penting ialah hubungan antara kepala janin dengan panggul ibu. Besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya panggul ibu menentukan apakah ada disproporsi sefalovelfik atau tidak. Masih ada factor- factor lain yang ikut menentukan apakah persalinan per vaginam akan berlangsung dengan baik atau tidak, akan tetapi factor- factor ini baru dapat diketahui pada waktu persalinan.

KESEMPITAN BIDANG TENGAH PANGGUL

Kejadian ini sering menyebabkan kejadian “deep tranverse arrest” yaitu letak melintang pada perjalanan persalinan dengan posisio occipitalis posterior, sebuah gangguan putar paksi dalam akibat kesempitan bidang tengah panggul. Bidang obstetric bidang tengah panggul terbentang dari tepi bawah simfisis pubis melalui spina ischiadica dan mencapai sacrum didekat pertemuan antara vertebra Sacralis 4 – 5. Garis penghubung kedua spina ischiadica membagi bidang tengah panggul menjadi bagian anterior dan bagian posterior. Batas anterior bidang tengah panggul bagian anterior adalah tepi bawah Simfisis Pubis dan batas lateralnya adalah rami ischiopubic. Batas dorsal bidang tengah panggul bagian posterior adalah sacrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sacrospinosum.

Ukuran rata-rata bidang tengah panggul :

d Diameter tranversal (interspinous) = 10.5 cm

d Diameter Antero Posterior (tepi bawah Sympysis pubis sampai pertemuan Sacrum 4 –5) 11.5 cm

d Diameter Sagitalis Posterior - DSP ( titik pertengahan diameter interspinous dengan pertemuan S₄ – S₅) 5 cm

Kesempitan bidang tengah panggul tidak dapat dinyatakan secara tegas seperti kesempitan PAP. Tapi dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit :

1.      Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 atau kurang ( normal 10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm)

2.      diameter antara spina < 9 cm

ukuran – ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis, harus diukur secara rontgenelogis, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang tengah panggul kalau :

d Spinae ischiadicae sangat menonjol

d Dinding samping panggul konvergen

d Kalau diameter antar tuber ischi 8 ½ cm atau kurang

PROGNOSA

Kesempitan bidang tengah panggul dapat mempengaruhi:

Persalinan:

d persalinan lebih lama dari biasa

d terdapat moulage kepala anak karena banyak waktu yang dipergunakan

d rupture uteri akibat his yang menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan

d sebaliknya jika otot rahim menjadi lelah karena rintangan panggul sempit dapat terjadi infeksi intrapartum yang membahayakan ibu dan janin

d  menimbulkan gangguan putaran paksi.

Sedangkan pengaruh pada janin:

d Partus yang lama menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya

d Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak, terutama kalau diameter biparietal berkurang lebih dari ½ cm.

Oleh karena itu apabila diameter antra spina 9cm atau kurang kadang-kadang diperlukan SC.

TERAPI

Kalau persalinan terhenti karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya dipergunakan ekstraktor vacum, karena ekstraksi dengan forceps kurang memuaskan berhubungan forceps memperkecil ruangan jalan lahir.

DUGAAN PANGGUL SEMPIT :

• Tinggi badan < 145 cm
• Bentuk perut : “Perut Gantung” – Pendular Abdomen
• Cara berjalan ( pincang , miring )
• Bentuk punggung ( skoliosis , kifosis )

PENANGANAN CPD

Persalinan Percobaan

Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan. Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur kehamilan tidak boleh lebih dari 42 minggu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan.

Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan. Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini. Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik.

Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.

Seksio Cesarea

Seksio Cesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki. Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena persalinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.

REFERENSI

__________. 1984. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar Offset.

__________. 1983. Obstetri Fisiologi. Bandung: Eleman

PERSALINAN DENGAN KELAINAN PADA ALAT KANDUNGAN UTERUS DAN SERVIK

I.       Definisi

Uterus adalah tempat janin dibesarkan. Seperti organ tubuh lainnya, uterus terbentuk seiring berlangsungnya proses tumbuh kembang janin yang berjenis kelamin perempuan. Normalnya, bentuk uterus seperti buah alpukat gepeng dan beratnya antara 30-50 gram. Adakalanya, proses pembentukan uterus tidak berlangsung secara sempurna sehingga terjadi beberapa kelainan bentuk uterus. Kelainan bentuk uterus tersebut dapat menyebabkan terjadinya masalah reproduksi.

Kelainan uterus terjadi pada 15% perempuan dengan lebih dari 3 kali abortus spontan. Kelainan anatomik ini diklasifikasikan sebagai kelainan kongenital dan kelainan yang didapat (acquired). Di samping kemungkinan kehilangan kehamilan, malformasi uterus juga merupakan faktor predisposisi terjadinya infertilitas, persalinan prematur, dan presentasi abnormal janin (Sarwono,2008).  

Uterus terletak ditengah – tengah panggul namun jika tidak normal letak uterus dapat berubah, secara struktur dibagi menjadi badan atau korpus dan serviks. Kelainan bentuk ini menyebabkan bagian – bagian uterus tersebut tidak terbentuk atau terbentuk namun dengan bentuk yang tidak normal. Kelainan – kelainan bawaan pada uterus adalah kelainan yang timbul pada pertumbuhan duktus mulleri berupa tidak terbentuknya satu atau kedua duktus, gangguan dalam kedua duktus, dan gangguan dalam kanalisasi setelah fusi (Sarwono, 2008).

II.    Etiologi

Terjadinya kelainan bentuk ini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital dan kelainan yang didapat.

a.       Kelainan Kongenital dapat terjadi karena :

·         Gagal dalam pembentukan

Apabila hanya terbentuk satu duktus mulleri, disebut uterus unikornis. Dalam hal peristiwa ini vagina dan serviks bentuknya normal, sedangkan uterus hanya mempunyai satu tanduk serta satu tuba, dan biasanya hanya ada satu ovarium serta satu ginjal. Apabila kedua duktus mulleri tidak terbentuk, maka uterus dan vagina tidak ada kecuali sepertiga bagian bawah vagina. Selain itu kedua tuba juga tidak terbentuk atau terdapat rudimeter. Dengan adanya ovarium yang normal ciri – ciri seks sekunder tampak normal, akan tetapi terdapat amenorea primer (Sarwono, 2008)

·         Gangguan dalam mengadakan fusi

Kegagalan untuk bersatu seluruhnya atau sebagian dari kedua duktus mulleri  dan merupakan kelainan yang paling sering dijumpai.

b.      Kelainan Uterus Didapat

·         Perlekatan Intrauterin

Trauma intrauterin akibat kuretase endometrial yang berlebihan atau endometritis pasca abortus adalah penyebab yang paling sering menyebabkan perlekatan (adhesion). Synechiae intrauterin atau sindrom asherman adalah kelainan uterus yang didapat berhubungan dengan kehilangan kehamilan berulang. Kelainan yang terjadi dapat berupa perlekatan ringan sampai dengan seluruh kavum uteri. Perlekatan ini diduga akan menyebabkan penurunan volume kavum uteri dan dapat berpengaruh pada pertumbuhan plasenta yang normal sehingga memicu terjadinya kehilangan kehamilan (Sarwono, 2008).

·         Kelainan pada Kavum Uteri

Kelainan pada kavum uteri seperti leiomiomas dan polip dapat menyebabkan terjadinya kehilangan kehamilan. Mioma adalah tumor jinak yang paling sering dijumpai pada perempuan usia reproduktif. Tumor ini diklasifikasikan berdasarkan letaknya pada uterus dan disebut sesuai dengan letaknya sebagai mioma uteri subserosa, intramural, dan submukosa (Sarwono, 2008).

·         Inkompetensi Serviks (Cervical Incompetence)

Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks uteri untuk mempertahankan kehamilan. Inkompetensi serviks sering menyebabkan kehilangan kehamilan pada trimester kedua. Kelainan ini dapat berhubungan kelainan uterus yang lain seperti septum uterus, dan bikornis. Sebagian besar kasus yang terjadi merupakan akibat dari trauma bedah pada serviks yaitu pada konisasi, prosedur eksisi loop electrosurgical, dilatasi serviks yang berlebihan pada terminasi kehamilan atau laserasi obstetric (Sarwono, 2008)

III.   Klasifikasi

·         Kelainan Bawaan uterus

a.       Septum Uterus (Uterus Septus)

Terdapat satu uterus,akan tetapi di dalamnya terdapat dua ruangan yang dipisahkan oleh sekat. Sekat itu memisahkan kavum uteri seluruhnya (uterus septus) atau hanya sebagian (uterus subseptus). Uterus septus terjadi akibat dari penyerapan yang tidak lengkap septum uterovaginal yang mengikuti penyatuan duktus mulleri. Keadaan ini merupakan kelainan kongenitaluterus yang paling banyak dijumpai dari seluruh kelainan uterus yang terjadi. Septum tersusun dari jaringan fibromuskular yang terjadi pada fundus uteri atau dapat memanjang sampai membagi kavum uteri menjadi dua bagian sampai dengan ostium uteri.septum juga dapat berbentuk segmental sehingga membentuk dinding yang tidak sempurna pada kavum uteri (Sarwono, 2008)

b.      Uterus Unikornis

Agenesis atau hipoplasia salah satu dari duktus mulleri akan menyebabkan terjadinya uterus unikornisyang didapatkan pada 20% dari kelainan uterus. Terdapat banyak variasi dari kelainan ini, antara lain terbentuknya uterus saja atau diikuti dengan kornu yang rudimenter. Kornu yang rudimenter dapat dibedakan berdasarkan ada atau tidaknya kavum uteri. (Sarwono,2008)

c.       Uterus Bikornis Bikollis (uterus didelphys)

Uterus terdiri dari dua bagian terpisah dan tidak jarang ditemukan bersamaan dua vagina atau satu vagina dengan sekat

d.      Uterus Bikornis

Kelainan ini terjadi pada 10 % dari kelainan duktus mulleri. Sebagai akibat dari fusi yang tidak sempurna kornu uterus setinggi fundus, sehingga terdapat dua kavum uteri yang saling berhubungan dan satu serviks. Terjadi belahan sagital uterus yang dimulai dari luar uterus sampai mencapai ostium uteri internum pada uterus bikornis kompletus dan kurang dari itu pada uterus bikornis parsialis. 

e.       Uterus Arkuatus

Pada fundus uteri tampak cekungan, yang ke dalam diteruskan menjadi subseptum.

f.       DES Exposure

DES adalah estrogen aktif sintetik oral yang diperkenalkan pada tahun 1940 untuk mencegah kehilangan kehamilan berulang, persalinan prematur dan komplikasi lain pada kehamilan. Kelainan uterus sering terjadi pada janin dari perempuan yang mendapatkan pengobatan DES. Kelainan yang paling sering dijumpai adalah bentuk T kavum uteri, uterus yang kecil, dan tidak terbentuknya kavum uteri.

·         Kelainan Letak Uterus

a.       Anterversio teri

Kelainan bentuk uterus ke depan dijumpai pada perut gantung (abdomen  pendulum) dan setelah operasi ventrofiksasio. Perut gantung terdapat pada multipara karena melemahnya dinding perut, terutama multipara yang gemuk. Uterus membengkok ke depan sedemikian rupa, sehingga letak fundus uteri dapat lebih rendah daripada simfisis.

Wanita menegluh tentang rasa nyeri di perut bawah dan dipinggang bawah, menderita intertrigo di lipatan kulit, dan kadang – kadang varises dan edema di vulva. Selain itu perut gantung menghalangi masuknya kepala ke dalam panggul sehingga terjadi kelainan letak anak.

b.      Retrofleksio uteri

Kadang – kadang kelainan ini dapat menyebabkan kemandulan karena kedua tuba tertekuk sehingga patensi kurang, selain itu karena ostium uteri eksternum tidak tetap bersentuhan dengan air mani sewaktu dan setelah persetubuhan. Apabila wanita hamil biasanya korpus teri naik ke atas sehingga lekukan uterus berkurang. Uterus yang hamil lebih tua ke luar dari panggul, kehamilan berlangsung cukup bulan. Namun kadang hal tersebut tidak terjadi dan uterus gravidus yang bertumbuh terus pada suatuwaktu terkurung dalam rongga panggul ( retrofleksio uteri gravid inkarserata). Terkurungnya uterus dapat disebabkan oleh uterus yang tertahan oleh perlekatan – perlekatan atau oleh sebab – sebab lain yang tidak diketahui.

IV.       Penatalaksanaan

Kelainan anatomik uterus menyebabkan kehilangan kehamilan secara berulang secara khusus dapat didiagnosis dengan ultrasonografi, histerosalpingografi (HSG), atau sonohisterografi. Histerosalpingografi dipergunakan untuk malakukan penilaian potensi tub, deteksi mioma submukosum, sebagian malformasi uterus dan perlekatan intrauterine. Histeroskopi memungkinkan melakukan diagnosis dan pengobatan secara bersamaan pada kelainan uterus. Simultan laparoskopi sering diperlukan untuk melihat fundus uteri untuk membedakan antara septum uterus atau bikornis. Operasi plastik untuk menyatukan uterus didelfis dan uterus septus dalam menanggulangi abortus habitualis dan partus prematurus setelah operasi dapat terjadi kehamilan yang menghasilkan lahirnya anak hidup cukup bulan (Sarwono, 2008)

 Pada kelainan bentuk alat kandungan ini, bila kehamilan mencapai 36 minggu atau lebih persalinannya berlangsung lancar, maka partus spontan dapat diharapkan. Jika ada indikasi maka partus diakhiri dalam kala II.

PERSALINAN DENGAN LETAK MUKA

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan bagian dagu merupakan presenting part.

DIAGNOSIS

Meskipun pemeriksaan abdomen dapat memperkirakan kemungkinan presentasi muka, diagnosa klinisnya harus ditentukan pemeriksaan pervaginam. Melalui pemeriksaan pervaginam, gambaran muka yang dapat dibedakan adalah mulut serta hidung, tulang-tulang pipi dan sebagian tulang orbita. Kita dapat keliru membedakan presentasi bokong dengan presentasi muka. Anus dapat keliru dengan mulut dan tuberositasiskii keliru dengan prominensia zigomatikus (tonjolan tulang pipi). Anus bayi harus berada satu garis lurus dengan tuberositas iskii, sedangkan mulut bayi dengan keduatonjolan pipi membentuk sudut-sudut sebuah segitiga. Hasil pemeriksaan radiografi menunjukan kepala bayi dalam posisi  hiperektensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit di bawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.

ETIOLOGI

Sebab-sebab presentasi muka sangat banyak dan pada umumnya berasal dari setiap factor yang menyebabkan defleksi atau menghalangi fleksi kepala. Karena itu, posisi ekstensi kepala lebih sering terjadi pada panggul sempit atau pada bayi yang sangat besar. Insiden penyempitan pintu atas panggul yang tinggi di samping bayi yang besar harus diingat ketika mempertimbangkan pengelolaan presentasi kepala.

Pada wanita multipara, perut yang menggangtung merupakan factor predisposisi lain bagi presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi menggantung ke depan atau ke arah lateral, sering dengan arah yang sama seperti ditunjukkan oleh oksiput, sehingga menambah ekstensi vertebra servikalis dan torakalis.

Pada kasus-kasus yang luar biasa, pembesaran leher yang mencolok atau lilitan tali pusat di leher dapat menyebabkan ekstensi. Janin anenchephalus pada umumnya mempunyai presentasi muka karena kesalahan perkembangan kranium.

MEKANISME

Presentasi muka jarang ditemukan di atas pintu  atas panggul. Pada umumnya presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi muka setelah terjadi ekstensi kepala lebih lanjut pada saat kepala turun melewati panggul.

Mekanisme persalinan pada kasus ini terdiri dari beberapa gerakan utama, yaitu : penurunan kepala, putar paksi dalam, fleksi, serta gerakan tambahan seperti ekstensi dan putar paksi luar. Penurunan disebabkan oleh faktor-faktor yang sama seperti presentasi verteks. Ekstensi terjadi akibat hubungan badan bayi dengan defleksi kepala, yang berubah menjadi poros dua lengan dimana lengan yang lebih panjang menjulur dari kondilus oksipitalis ke oksiput. Bila dijumpai ada hambatan, oksiput harus didorong ke arah punggung bayi sementara dagu turun.

Tujuan putar paksi dalam pada presentasi muka adalah membuat dagu berada di bawah symphisis pubis. Persalinan normal tak dapat diselesaikan dengan cara lain kecuali bila kepala bayi kecil. Hanya dengan cara ini, leher cenderung berada di permukaan posterior symphisis pubis. Jika dagu langsung memutar ke arah posterior, leher yang relatif pendek tak dapat terentang pada permukaan anterior sakrum yang panjangnya sekitar 12 cm. Oleh sebab itu, kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi, kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu suatu kejadian yang baru bisa terjadi kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Putar paksi dalam pada presentasi muka merupakan akibat faktor-faktor yang saam seperti pada presentasi verteks.

Setelah rotasi anterior dan penurunan, bagian dagu dan mulut akan terlihat pada vulva, permukaan bawah dagu menekan symphisis dan kepala dapat dilahirkan dengan fleksi kepala. Hidung, mata, dahi, dan oksiput secara berturut-tururt tampak di atas margo anterior perineum. Setelah kepala lahir, oksiput menggantung ke belakang ke arah anus. Dalam waktu singkat, dagu mengadakan putar paksi luar ke arah sisi di mana bagian dagu mula-mula menghadap, dan kemudian kedua belah bahu dilahirkan seperti pada presentasi verteks.

Sering oedema mengubah bentuk muka sehingga dapat mengacaukan gambaran bayi dan menyebabkan kesalahan diagnosis presentasi bokong. Pada saat yang sama, kepala mengadakan moulage yang ditandai oleh bertambah pajangnya diameter mento oksipitalis kepala.

PROGNOSIS

Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia trakeloparietalis yang hanya sedikit lebih besar daripada sirkumferensia suboksipitobregmatika. Tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka tersebut. Di samping itu dibandingkan dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dialtasi serviks secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul.

Dalam keadaan dimana dagu berada di belakang, prognosis menjadi kurang baik bila dibandingkan dengan dagu di depan, karena dalam keadaan tersebut janin yang cukup bulan tidak mungkin dapat lahir pervaginam.

PENATALAKSANAAN

Dalam keadaan tanpa penyempitan panggul dan dengan persalinan spontan yang efektif tanpa adanya gawat janin, persalinan pervaginam biasanya akan berhasil. Bila proses persalinan tersebut dibiarkan, pemantauan terhadap jantung bayi sebaiknya dilakukan dengan menggunakan alat-alat eksternal untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata bayi. Seperti disebutkan di atas, presentasi muka pada bayi aterm leboh sering terjadi pada kasus penyempitan pintu atas panggul. Karena itu, sectio caesarea sering terbukti sebagai cara yang terbaik untuk persalinan bayi aterm dengan presentasi muka.

Metode pelaksanaan lainnya untuk presentasi muka, bila ada, jarang merupakan indikasi dalam obstetri modern. Cara yang dianggap sudah usang adalah dengan melakukan upaya untuk mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi verteks melalui rotasi manual atau dengan forceps dari dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi serta ekstraksi podali internal. Semua cara tersebut dapat menyebabkan trauma yang serius baik bagi bayi maupun ibu.

PROSEDUR HECTING LUKA PERINEUM

Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum dilakukan pada kala IV persalinan.

Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.

Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher.
Laserasi dapat dikategorikan dalam :

A. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.

B. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).

C. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.

D. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

Robekan perineum berkaitan dengan :

a)      Pelahiran primipara

b)      Kala dua persalinan yang lama

c)      Arcus subpubis yang sempit

d)     Posisi kepala yang kurang fleksi dan oksipital posterior

e)      Bayi besar (lebih dari 4000g)

f)       Distosia bahu

g)      Pelahiran per vaginam degan bantuan (misalnya forceps)

Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi/ Laserasi Perineum
Indikasi Episiotomi

1. Gawat janin
2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).
3. Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.

Tujuan Penjahitan

1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.
2. Mencegah kehilangan darah.

Keuntungan Teknik Jelujur

Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah :

• Mudah dipelajari.
• Tidak nyeri.
• Sedikit jahitan.

Hal Yang Perlu Diperhatikan
Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang :

1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan penjahitan.
2. Menggunakan sedikit jahitan.
3. Menggunakan selalu teknik aseptik.
4. Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

Penggunaan Anestesi Lokal

• Ibu lebih merasa nyaman (sayang ibu).
• Bidan lebih leluasa dalam penjahitan.
• Lebih cepat dalam menjahit perlukaannya (mengurangi kehilangan darah).
• Trauma pada jaringan lebih sedikit (mengurangi infeksi).
• Cairan yang digunakan: Lidocain 1 %.

Tidak Dianjurkan Penggunaan
Lidocain 2 % (konsentrasinya terlalu tinggi dan menimbulkan nekrosis jaringan).
Lidocain dengan epinephrine (memperlambat penyerapan lidocain dan memperpanjang efek kerjanya).

Nasehat Untuk Ibu

Setelah dilakukan penjahitan, bidan hendaklah memberikan nasehat kepada ibu. Hal ini berguna agar ibu selalu menjaga dan merawat luka jahitannya. Adapun nasehat yang diberikan diantaranya :

• Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih.
• Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.
• Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin.
• Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi.
• Menganjurkan banyak minum.
• Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa luka jahitan.