KEHAMILAN DENGAN RIWAYAT SECTIO CAESAREA / LOCUS MENORUS RESISTEN (LMR)

DEFINISI KEHAMILAN

            Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari haid terakhir (HPHT). Kehamilan dibagi dalam 3 triwulan yaitu:

a.                   Triwulan          I           = Mulai dari konsepsi sampai 3 bulan .

b.                  Triwulan          II         = Bulan ke-4 sampai 6 bulan                          

c.                   Triwulan          III        = Bulan ke-7 sampai 9 bulan.

I.                   Proses kehamilan

            Kehamilan terjadi karena adanya pertemuan dan persenyawaan antara sel telur (ovum) dan sel mani (spermatozoon). Waktu ovulasi sel telur masih diliputi oleh korona radiata dan spermatozoa mempunyai enzim hyaluronidase yang dapat mencairkan korona radiata tersebut sehingga salah satu spermatozoon dapat menembus dinding sel telur. Persenyawaan antara sel telur dan sel mani biasanya terjadi pada ampulla tuba. Setelah persenyawaan tersebut terjadi maka sel telur disebut zygote.

                           Dalam persiapan untuk perbuahan, baik sel benih pria maupun wanita tersebut mengalami sejumlah perubahan yang melibatkan kromosom maupun sitoplasma. Sel somatik manusia mengandung 23 pasang atau jumlah kromoson yang diploid.Ada 22 pasang kromoson autosom dan 1 pasang kromoson seks. Kalau pasangan kromoson seks tersebut adalah XX, individu tersebut secara genetika wanita, kalau pasangan kromoson seks tersebut XY individu tersebut secara genetika laki-laki. Salah satu kromoson pada tiap pasangan berasal dari ibu dan yang lain berasal dari ayah.

                           Spormatozoa bergerak dengan cepat dari vagina ke rahim dan selanjutnya masuk kedalam saluran telur. Untuk dapat membuahi oosit, spermatozoa harus mengalami kapasitasi dan reaksi akrosom. Segera setelah spermatozoa memasuki oosit. Sel telur menanggapi dengan 3 cara yang berbeda yaitu reaksi kontikal dan zona, melanjutkan pembelahan meiosis kedua dan penggiatan metabolik sel telur. Hasil utama pembuahan tersebut adalah pengembalian menjadi jumlah kromoson diploid lagi. Penentuan janin kelamin individu baru dan dimulainya pembelahan Zigot mencapai tingkat 2 sel kira-kira 30 jam setelah pembuahan, tingkat 4 sel kira-kira 40 jam setelah pembuahan. Kira-kira 3 hari setelah pembuhan, sel-sel embrio membelah membentuk manik dengan 16 sel. Sel-sel bagian dalam merula merupakan masa sel dalam yang akan membentuk jaringan-jaringan embrio yang sebenarnya dan sel-sel sekitar membentuk masa sel luar yang akan menjadi trofoblas yang kemudian  ikut membentuk placenta. Hasil pembelahan ini akan bergerak ke arah rongga rahim oleh getaran silia dan kontraksi tuba dan tiba dalam kavum uteri pada stadium blastula. Blastula akan mengalami nidasi ke dalam endometrium yang menyebabkan luka kecil sehingga kadang kadang pada saat nidasi terjadi sedikit pendarahan (tanda Hartman).

                           Umumnya nidasi pada dinding depan atau belakang rahim dekat fudus uteri. Setelah terjadi nidasi, sel sel trofoblas di atas kutub embrioblas makin menyusup diantara sel epitel mukosa rahim sehingga pada hari ke 8 sebagian blastokista terbenam dalam stroma endometrium dimana pada hari ke 8 ini trofoblas berdiferensiasi menjadi 2 lapisan yaitu silotrofoblas dan sinsitic trofoblas dan embrioblas berdiferensiasi menjadi hipoblas dan epiblas. Pada hari ke 9 blastokista semakin dalam terbenam di dalam endometrium dan luka bekas penembusan pada endometrium ditutup oleh endapan fibin. Blastokista terbenam seluruhnya pada hari ke 11 sampai hari ke 12. Pada saat ini terjadilah sirkulasi uteroplasenta. Menjelang akhir minggu ke 2 sinsitiotropoblas telah memproduksi cukup banyak hormone HCG dimana fungsinya untuk mempertahankan korpus luteum untuk dapat menghasilkan progestenon sendiri. Placenta lengkap terbentuk pada umur kehamilan 16 minggu.

                           Seiring terbentuknya placenta embrio juga mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang awalnya terdiri dari 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm dan endoderm sampai terbentuk fetus mulai umur kehamilan 5 minggu yang akhirnya tumbuh dan berkembang. Placenta mempunyai fungsi yang sangat penting bagi embrio yaitu pemberi makanan pada janin, pertukaran produk-produk metabolisme dan gas, pertukaran nutrient dan elektrolit, pemindahan antibodi ibu, produksi hormon dan alat penyaring obat-obatan. Selain placenta, keberadaan amnion juga sangat penting bagi janin yaitu sebagai bantalan pelindung dimana cairan amnion ini akan menyusup goncangan-goncangan, mencegah perlekatan mudigah pada amnion, memberikan ruang gerak pada janin dan pada saat lahir ketuban (amnion) akan membantu membersihkan jalan lahir.

II.                Diagnosa Kehamilan

            Untuk dapat menegakkan diagnosa kehamilan dilakukan penelitian terhadap beberapa tanda dan gejala kehamilan yaitu :

1.        Tanda-tanda Dugaan Hamil

a.         Amenorrea (tidak dapat haid)

b.        Mual dan Muntah (Nausea dan Vomiting)

c.         Mengidam (ingin makanan khusus)

d.        Tidak tahan suatu bau-bauan.

e.         Pingsan

f.         Tidak ada selera makan (anoreksia)

g.        Lelah (fatigue)

h.        Payudara membesar, tegang dan nyeri

i.          Miksi sering karena kandung kemih tertekan oleh rahim yang membesar.

j.          Konstipasi / obstipasi.

k.        Pigmentasi kulit.

l.          Epulis yaitu  hipertropi dari papil gusi.

m.      Pemekaran vena-vena (varises) dapat terjadi pada kaki, betis dan vulva biasanya dijumpai pada triwulan akhir.

2.         Tanda tidak pasti kehamilan

a.         Pembesaran abdomen

b.        Perubahan pada organ pelvik

·         Tanda chadwik     :  vulva dan vagina berwarna ungu kebiruan

·         Tanda hegar                      :  segmen bawah uterus teraba lunak / lembek

·         Tanda piskacek     :  uterus membesar ke salah satu jurusan

·         Tanda godels                    :  servik teraba lunak

·         Tanda Braxton hicks        : kontraksi intermitten tanpa rasa nyeri pada wanita hamil.

·         Tanda ballottement          :  pantulan yang terjadi setelah uterus teraba.

3.        Tanda pasti kehamilan

Tanda pasti kehamilan dan tidak pasti kehamilan tergantung pada perubahan yang dapat dirasakan dan dilihat oleh ibu dan pemeriksaan. Bukti absolute merupakan kenyataan yang dikuatkan oleh janin itu sendiri yang mencakup :

·      Terdengar DJJ

DJJ  dapat didengar dengan menggunakan funduskup pada umur kehamilan 18-20 minggu dan bisa juga didengar dengan menggunakan system Doppler pada kehamilan 12 minggu. Djj normal yaitu :  120 – 160 x / menit

·      Teraba bagian bagian janin

Dapat dirasakan dengan pemeriksaan Leopold

·      Pada pemeriksaan USG

Tampak hasil konsepsi (janin) dan DJJ

·      Pemeriksaan pergerakan janin

Pemeriksaan janin sering disebut quickening dan yang dirasakan oleh pemeriksaan merupakan tanda pasti kehamilan. Pada primi gerakan janin mulai dirasakan pada minggu ke 18-20 minggu dan pada multi 16-20 minggu .

·      Pemeriksaan rontgen

Pada pemeriksaan rontgen terlihat kerangka janin

·      Mencatat elektrokardiogram janin

Impuls yang terjadi dalam jantung janin terekam dengan meletakan elektroda dari dari CTG pada abdomen ibu. Ini penting pada kehamilan dengan resiko/komplikasi untuk menentukan kesejahteraan janin.

III.        Menentukan usia kehamilan dan tafsiran kehamilan

1.    Menentukan usia kehamilan

·           Dari HPHT ( Haid Pertama Hari Terakhir )

·           Dari Tinggi Fundus Uteri 

·           Dari saat mulainya terasa pergerakan janin

·           Dari saat mulainya terdengar DJJ

·           Dari masuk atau tidak masuknya kepala ke dalam rongga panggul Dari USG dengan mengetahui diameter biparietal

·           Dengan pemeriksaan amniocentesis.

2.    Menentukan tafsiran persalinan

Saat persalinan tergantung dari saat ovulasi dan oleh karena  saat ovulasi ditentukan oleh lamanya siklus maka Hukum Naegle menggunakan rumus tanggal + 7 bulan -3 tahun + 1.

IV.        Tanda-Tanda Bahaya Pada Kehamilan.

1.    Trimester I.

a.         Tidak adanya pertambahan berat badan atau bahkan ada tanda-tanda kurang gizi (malnufrisi).

b.        Rasa lelah sampai tidak mampu untuk melakukan aktivitas sehari-hari.

c.         Keputihan sangat banyak atau warna abu-abu dengan bau busuk atau menyengat.

d.        Perdarahan pervaginam.

e.         Sakit kepala yang terus berlanjut.

f.         Dehidrasi.

g.        Demam ≥ 38,5 ⁰ C

2.         Trimester II.

a.       Keletihan yang berlebihan.

b.      Tanda-tanda depresi.

c.       Keputihan sangat banyak disertai bau busuk atau menyengat.

d.      Pengeluaran cairan (selaput ketuban pecah)

e.       Perdarahan pervaginaan.

f.       Rasanyeri hebat di abdomen.

g.      Tidak ada penambahan berat badan atau ada tanda dan gejala kekurangan gizi.

h.      Nyeri epigastrium disertaidengan sakit kepala, tekanan darah tinggi dan edema patologis.

i.        Pusing sampai kehilangan kesadaran.

j.        Demam ≥ 38 ⁰ C.

3.     Trimester III.

a.         Edema pada muka dan badan.

b.        Nyeri epigastrium disertai dengan sakit kepala hebat dan tekanan darah tinggi.

c.         Dysuria.

d.        Keletihan yang berlebihan sampai tidak mampu beraktifitas.

e.         Tanda-tanda depresi.

f.         Keputihan yang sangat banyak dan berbau menyengat.

g.        Pengeluaran cairan (selaput ketuban pecah) sebelum aterm.

h.        Perubahan visual secara tiba-tiba.

i.          Janin tidak bergerak seperti biasanya.

j.          Rasa nyeri hebat di abdomen kuadran kanan bawah

PENGERTIAN LMR (Locus Menorus Resisten)

Kehamilan yang disertai riwayat pembedahan atau operasi pada uterus sekali atau lebih misalnya sectio caesaria atau pasca miomektomi pada kehamilan sebelumnya.

I.              Indikasi

1.        Pada Ibu

·           Disproporsi kepala panggul/CPD

·           Disfungsi uterus

·           Distosia jaringan lunak

·           Plasenta previa

2.        Pada Bayi

·           Janin Besar

·           Gawat Janin

·           Letak Lintang

           

II.              JENIS SECTIO SESARIA

1.        Transperitonialis Propunda

Adalah dilakukan insisi di segmen bawah uterus.Pembedahan ini paling banyak dilakukan dewasa ini.

Keuntungan pembedahan ini :

-            Perdarahan luka insisi tidak besar

-            Bahaya peritonitis tidak besar

-            Perut pada uterus umumnya kuat sehingga bahaya rupture uteri di kemudian hari tidak besar karena dalam masa nifas segmen bawah uterus tidak seberapa banyak mengalami kontraksi seperti korpus uteri, sehingga luka dapat sembuh lebih sempurna.

2.        Sectio Sesaria Korporal

Dilakukan pada korpus uteri. Pembedahan ini agak lebih mudah untuk dilakukan, hanya dilakukan bila ada halangan untuk melakukan sc transperitonialis profundal atau apabila bermaksud untuk melakukan histerektomi. Pembedahn ini disebabkan   oleh lebih besarrnya bahaya peritonitis kira-kirra 4 kali lebih besar bahaya ruptur uteri pada kehamilan yang akan datang, oleh karena itu sesudah sectio sesaria klasik sebaiknya dilakukan sterilisasi/histerektomi.

III.              TINDAKAN SECTIO SESARIA DIBAGI MENJADI 2 YAITU :

1.        SC Elektif

SC ini direncanakan lebih dulu karena sudah diketahui bahwa kehamilan harus diselesaikan  dengan pembedahan.

Keuntungan :

Waktu pembedahan dapat ditentukan oleh dokter yang akan menolongnya dan segala persiapan dapat dilakukan dengan baik.

Kerugian :

Oleh karena persalinannya belum mulai, segmen bawah uterus belum terbentuk dengan baik sehingga menyulitkan pembedahan dan lebih mudah terjadi atonia uteri dengan perdarahan karena uterus belum mulai berkontraksi.

2.        Sectio Sesaria tidak terencana

Sectio ini dilakukan dengan segera  karena tidak bisa dilahirkan pervaginam atau karena terjadi kegawatan pada ibu dan janin.tindakan ini hanya mengutamakan keselamatan ibu dan bayi.

IV.              KOMPLIKASI

1.        Komplikasi Ibu

·           Perdarahan banyak.

·           Luka operasi baru di perut.

·           Cedera pada rahim bagian bawah atau cedera pada kandung kemih (robek).

·           Pada kasus bekas operasi sebelumnya dapat ditemukan perlekatan organ  dalam panggul.

·           Emboli air ketuban yang dapat terjadi selama tindakan operasi.

·           Infeksi pada rahim/endometritis, alat-alat berkemih, usus, dan luka operasi.

·           Nyeri bila buang air kecil, luka operasi bernanah, luka operasi terbuka dan sepsis (infeksi yang sangat berat).

·           Ruptur uteri spontan pada kehamilan mendatang

2.        Komplikasi Janin

·           Depresi susunan saraf pusat janin akibat penggunaan obat-obatan anestesia (fetal narcosis).

·           Anak yang dilahirkan tidak spontan menangis mealinkan harus dirangsang sesaat untuk bisa menangis, yang mengakibatkan kelainan hemodinamika dan mengurangi agar score terhadap anak.

·           Pengeluaran lender atau sisa air ketuban di saluran napas tidak sempurna.

·           Penyakit hyalin membrane disease.

·           Trauma persalinan.

·           Sistem kekebalan janin tidak segera didapat karena bayi berhadapan langsung dengan lingkungan steril, berbeda pada bayi yang lahir melewati vagina.

V.              PENGELOLAAN KEHAMILAN DAN PERSALINAN PADA BEKAS SECTIO CAESAR

1.        Seorang wanita yang telah mengalami SC sebaiknya tidak hamil selama 2 tahun.

2.        Apabila wanita hamil setelah mengalami SC, ada beberapa ketentuan yang perlu diperhatikan :

        Versi luar tidak boleh dilakukan

        Wanita harus dirawat mulai kehamilan 38 minggu

3.        Seorang wanita dengan riwayat SC harus melahirkan di RS besar

Wanita diperbolehkan melahirkan pervaginam dengan ketentuan sebagai berikut

·           Tidak dibenarkan pemakaian oxytocin dalam kala I untuk memperbaiki his

·           Kala II harus dipersingkat : Ibu diperbolehkan mengedan selama 15 menit , jika dalam waktu 15 menit ini bagian terendah anak turun dengan pesat, maka diperbolehkan lagi mengedan selama 15 menit. Jika setelah 15 menit kepala tidak turun dengan cepat dapat dilakukan vacuum extraksi bila syarat-syarat terpenuhi.

VI.              PENANGANAN

1.        Saat ANC

·      Perawatan antenatal seperti biasa, antisipasi kemungkinan komplikasi

·      Lebih banyak istirahat saat kehamilan 7 bulan sampai aterm

2.        Saat persalinan

·      Diharapkan pervaginam kecuali anak pertama letak lintang

·      Kalau perlu inisiasi persalinan dengan pemecahan ketuban

·      Drip oksitosin bukan kontraindikasi absolute

·      Setelah anak pertama lahir, lakukan membuat posisi membujur untuk anak II  tunggu his dan lakukan amniotomi. Persalinan bisa spontan , vakum atau    berbagai manuver pertolongan letak sungsang tergantung posisi anak II. Versi ektraksi hanya dilakukan pada letak lintang anak II, yang gagal dibuat membujur atau ada indikasi emergency obstetric.

REFERENSI

Gde Manuaba, Prof dr Ida Bagus Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan & Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. Buku Kedokteran

Prawirohardjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan Jakarta : YBP.SP

Arisman. 2004. Gizi dalam daur kehidupan. Jakarta: EGC.

Bobak, Jensen, 2005. Perawatan Maternitas dan ginekologi. Jakarta : EGC.

Mochtar, Rustam, 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC.