PERSALINAN DENGAN KELAINAN PADA ALAT KANDUNGAN UTERUS DAN SERVIK

I.       Definisi

Uterus adalah tempat janin dibesarkan. Seperti organ tubuh lainnya, uterus terbentuk seiring berlangsungnya proses tumbuh kembang janin yang berjenis kelamin perempuan. Normalnya, bentuk uterus seperti buah alpukat gepeng dan beratnya antara 30-50 gram. Adakalanya, proses pembentukan uterus tidak berlangsung secara sempurna sehingga terjadi beberapa kelainan bentuk uterus. Kelainan bentuk uterus tersebut dapat menyebabkan terjadinya masalah reproduksi.

Kelainan uterus terjadi pada 15% perempuan dengan lebih dari 3 kali abortus spontan. Kelainan anatomik ini diklasifikasikan sebagai kelainan kongenital dan kelainan yang didapat (acquired). Di samping kemungkinan kehilangan kehamilan, malformasi uterus juga merupakan faktor predisposisi terjadinya infertilitas, persalinan prematur, dan presentasi abnormal janin (Sarwono,2008).  

Uterus terletak ditengah – tengah panggul namun jika tidak normal letak uterus dapat berubah, secara struktur dibagi menjadi badan atau korpus dan serviks. Kelainan bentuk ini menyebabkan bagian – bagian uterus tersebut tidak terbentuk atau terbentuk namun dengan bentuk yang tidak normal. Kelainan – kelainan bawaan pada uterus adalah kelainan yang timbul pada pertumbuhan duktus mulleri berupa tidak terbentuknya satu atau kedua duktus, gangguan dalam kedua duktus, dan gangguan dalam kanalisasi setelah fusi (Sarwono, 2008).

II.    Etiologi

Terjadinya kelainan bentuk ini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital dan kelainan yang didapat.

a.       Kelainan Kongenital dapat terjadi karena :

·         Gagal dalam pembentukan

Apabila hanya terbentuk satu duktus mulleri, disebut uterus unikornis. Dalam hal peristiwa ini vagina dan serviks bentuknya normal, sedangkan uterus hanya mempunyai satu tanduk serta satu tuba, dan biasanya hanya ada satu ovarium serta satu ginjal. Apabila kedua duktus mulleri tidak terbentuk, maka uterus dan vagina tidak ada kecuali sepertiga bagian bawah vagina. Selain itu kedua tuba juga tidak terbentuk atau terdapat rudimeter. Dengan adanya ovarium yang normal ciri – ciri seks sekunder tampak normal, akan tetapi terdapat amenorea primer (Sarwono, 2008)

·         Gangguan dalam mengadakan fusi

Kegagalan untuk bersatu seluruhnya atau sebagian dari kedua duktus mulleri  dan merupakan kelainan yang paling sering dijumpai.

b.      Kelainan Uterus Didapat

·         Perlekatan Intrauterin

Trauma intrauterin akibat kuretase endometrial yang berlebihan atau endometritis pasca abortus adalah penyebab yang paling sering menyebabkan perlekatan (adhesion). Synechiae intrauterin atau sindrom asherman adalah kelainan uterus yang didapat berhubungan dengan kehilangan kehamilan berulang. Kelainan yang terjadi dapat berupa perlekatan ringan sampai dengan seluruh kavum uteri. Perlekatan ini diduga akan menyebabkan penurunan volume kavum uteri dan dapat berpengaruh pada pertumbuhan plasenta yang normal sehingga memicu terjadinya kehilangan kehamilan (Sarwono, 2008).

·         Kelainan pada Kavum Uteri

Kelainan pada kavum uteri seperti leiomiomas dan polip dapat menyebabkan terjadinya kehilangan kehamilan. Mioma adalah tumor jinak yang paling sering dijumpai pada perempuan usia reproduktif. Tumor ini diklasifikasikan berdasarkan letaknya pada uterus dan disebut sesuai dengan letaknya sebagai mioma uteri subserosa, intramural, dan submukosa (Sarwono, 2008).

·         Inkompetensi Serviks (Cervical Incompetence)

Inkompetensi serviks adalah ketidakmampuan serviks uteri untuk mempertahankan kehamilan. Inkompetensi serviks sering menyebabkan kehilangan kehamilan pada trimester kedua. Kelainan ini dapat berhubungan kelainan uterus yang lain seperti septum uterus, dan bikornis. Sebagian besar kasus yang terjadi merupakan akibat dari trauma bedah pada serviks yaitu pada konisasi, prosedur eksisi loop electrosurgical, dilatasi serviks yang berlebihan pada terminasi kehamilan atau laserasi obstetric (Sarwono, 2008)

III.   Klasifikasi

·         Kelainan Bawaan uterus

a.       Septum Uterus (Uterus Septus)

Terdapat satu uterus,akan tetapi di dalamnya terdapat dua ruangan yang dipisahkan oleh sekat. Sekat itu memisahkan kavum uteri seluruhnya (uterus septus) atau hanya sebagian (uterus subseptus). Uterus septus terjadi akibat dari penyerapan yang tidak lengkap septum uterovaginal yang mengikuti penyatuan duktus mulleri. Keadaan ini merupakan kelainan kongenitaluterus yang paling banyak dijumpai dari seluruh kelainan uterus yang terjadi. Septum tersusun dari jaringan fibromuskular yang terjadi pada fundus uteri atau dapat memanjang sampai membagi kavum uteri menjadi dua bagian sampai dengan ostium uteri.septum juga dapat berbentuk segmental sehingga membentuk dinding yang tidak sempurna pada kavum uteri (Sarwono, 2008)

b.      Uterus Unikornis

Agenesis atau hipoplasia salah satu dari duktus mulleri akan menyebabkan terjadinya uterus unikornisyang didapatkan pada 20% dari kelainan uterus. Terdapat banyak variasi dari kelainan ini, antara lain terbentuknya uterus saja atau diikuti dengan kornu yang rudimenter. Kornu yang rudimenter dapat dibedakan berdasarkan ada atau tidaknya kavum uteri. (Sarwono,2008)

c.       Uterus Bikornis Bikollis (uterus didelphys)

Uterus terdiri dari dua bagian terpisah dan tidak jarang ditemukan bersamaan dua vagina atau satu vagina dengan sekat

d.      Uterus Bikornis

Kelainan ini terjadi pada 10 % dari kelainan duktus mulleri. Sebagai akibat dari fusi yang tidak sempurna kornu uterus setinggi fundus, sehingga terdapat dua kavum uteri yang saling berhubungan dan satu serviks. Terjadi belahan sagital uterus yang dimulai dari luar uterus sampai mencapai ostium uteri internum pada uterus bikornis kompletus dan kurang dari itu pada uterus bikornis parsialis. 

e.       Uterus Arkuatus

Pada fundus uteri tampak cekungan, yang ke dalam diteruskan menjadi subseptum.

f.       DES Exposure

DES adalah estrogen aktif sintetik oral yang diperkenalkan pada tahun 1940 untuk mencegah kehilangan kehamilan berulang, persalinan prematur dan komplikasi lain pada kehamilan. Kelainan uterus sering terjadi pada janin dari perempuan yang mendapatkan pengobatan DES. Kelainan yang paling sering dijumpai adalah bentuk T kavum uteri, uterus yang kecil, dan tidak terbentuknya kavum uteri.

·         Kelainan Letak Uterus

a.       Anterversio teri

Kelainan bentuk uterus ke depan dijumpai pada perut gantung (abdomen  pendulum) dan setelah operasi ventrofiksasio. Perut gantung terdapat pada multipara karena melemahnya dinding perut, terutama multipara yang gemuk. Uterus membengkok ke depan sedemikian rupa, sehingga letak fundus uteri dapat lebih rendah daripada simfisis.

Wanita menegluh tentang rasa nyeri di perut bawah dan dipinggang bawah, menderita intertrigo di lipatan kulit, dan kadang – kadang varises dan edema di vulva. Selain itu perut gantung menghalangi masuknya kepala ke dalam panggul sehingga terjadi kelainan letak anak.

b.      Retrofleksio uteri

Kadang – kadang kelainan ini dapat menyebabkan kemandulan karena kedua tuba tertekuk sehingga patensi kurang, selain itu karena ostium uteri eksternum tidak tetap bersentuhan dengan air mani sewaktu dan setelah persetubuhan. Apabila wanita hamil biasanya korpus teri naik ke atas sehingga lekukan uterus berkurang. Uterus yang hamil lebih tua ke luar dari panggul, kehamilan berlangsung cukup bulan. Namun kadang hal tersebut tidak terjadi dan uterus gravidus yang bertumbuh terus pada suatuwaktu terkurung dalam rongga panggul ( retrofleksio uteri gravid inkarserata). Terkurungnya uterus dapat disebabkan oleh uterus yang tertahan oleh perlekatan – perlekatan atau oleh sebab – sebab lain yang tidak diketahui.

IV.       Penatalaksanaan

Kelainan anatomik uterus menyebabkan kehilangan kehamilan secara berulang secara khusus dapat didiagnosis dengan ultrasonografi, histerosalpingografi (HSG), atau sonohisterografi. Histerosalpingografi dipergunakan untuk malakukan penilaian potensi tub, deteksi mioma submukosum, sebagian malformasi uterus dan perlekatan intrauterine. Histeroskopi memungkinkan melakukan diagnosis dan pengobatan secara bersamaan pada kelainan uterus. Simultan laparoskopi sering diperlukan untuk melihat fundus uteri untuk membedakan antara septum uterus atau bikornis. Operasi plastik untuk menyatukan uterus didelfis dan uterus septus dalam menanggulangi abortus habitualis dan partus prematurus setelah operasi dapat terjadi kehamilan yang menghasilkan lahirnya anak hidup cukup bulan (Sarwono, 2008)

 Pada kelainan bentuk alat kandungan ini, bila kehamilan mencapai 36 minggu atau lebih persalinannya berlangsung lancar, maka partus spontan dapat diharapkan. Jika ada indikasi maka partus diakhiri dalam kala II.