PERSALINAN DENGAN LETAK MUKA

Pada presentasi muka, kepala berada dalam posisi hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada punggung bayi dan bagian dagu merupakan presenting part.

DIAGNOSIS

Meskipun pemeriksaan abdomen dapat memperkirakan kemungkinan presentasi muka, diagnosa klinisnya harus ditentukan pemeriksaan pervaginam. Melalui pemeriksaan pervaginam, gambaran muka yang dapat dibedakan adalah mulut serta hidung, tulang-tulang pipi dan sebagian tulang orbita. Kita dapat keliru membedakan presentasi bokong dengan presentasi muka. Anus dapat keliru dengan mulut dan tuberositasiskii keliru dengan prominensia zigomatikus (tonjolan tulang pipi). Anus bayi harus berada satu garis lurus dengan tuberositas iskii, sedangkan mulut bayi dengan keduatonjolan pipi membentuk sudut-sudut sebuah segitiga. Hasil pemeriksaan radiografi menunjukan kepala bayi dalam posisi  hiperektensi dan tulang-tulang muka yang berada pada atau sedikit di bawah pintu atas panggul merupakan gambaran yang cukup khas.

ETIOLOGI

Sebab-sebab presentasi muka sangat banyak dan pada umumnya berasal dari setiap factor yang menyebabkan defleksi atau menghalangi fleksi kepala. Karena itu, posisi ekstensi kepala lebih sering terjadi pada panggul sempit atau pada bayi yang sangat besar. Insiden penyempitan pintu atas panggul yang tinggi di samping bayi yang besar harus diingat ketika mempertimbangkan pengelolaan presentasi kepala.

Pada wanita multipara, perut yang menggangtung merupakan factor predisposisi lain bagi presentasi muka. Keadaan tersebut menyebabkan punggung bayi menggantung ke depan atau ke arah lateral, sering dengan arah yang sama seperti ditunjukkan oleh oksiput, sehingga menambah ekstensi vertebra servikalis dan torakalis.

Pada kasus-kasus yang luar biasa, pembesaran leher yang mencolok atau lilitan tali pusat di leher dapat menyebabkan ekstensi. Janin anenchephalus pada umumnya mempunyai presentasi muka karena kesalahan perkembangan kranium.

MEKANISME

Presentasi muka jarang ditemukan di atas pintu  atas panggul. Pada umumnya presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi muka setelah terjadi ekstensi kepala lebih lanjut pada saat kepala turun melewati panggul.

Mekanisme persalinan pada kasus ini terdiri dari beberapa gerakan utama, yaitu : penurunan kepala, putar paksi dalam, fleksi, serta gerakan tambahan seperti ekstensi dan putar paksi luar. Penurunan disebabkan oleh faktor-faktor yang sama seperti presentasi verteks. Ekstensi terjadi akibat hubungan badan bayi dengan defleksi kepala, yang berubah menjadi poros dua lengan dimana lengan yang lebih panjang menjulur dari kondilus oksipitalis ke oksiput. Bila dijumpai ada hambatan, oksiput harus didorong ke arah punggung bayi sementara dagu turun.

Tujuan putar paksi dalam pada presentasi muka adalah membuat dagu berada di bawah symphisis pubis. Persalinan normal tak dapat diselesaikan dengan cara lain kecuali bila kepala bayi kecil. Hanya dengan cara ini, leher cenderung berada di permukaan posterior symphisis pubis. Jika dagu langsung memutar ke arah posterior, leher yang relatif pendek tak dapat terentang pada permukaan anterior sakrum yang panjangnya sekitar 12 cm. Oleh sebab itu, kelahiran kepala jelas tidak mungkin terjadi, kecuali bila bahu telah masuk panggul pada saat yang sama, yaitu suatu kejadian yang baru bisa terjadi kalau bayi sangat kecil atau sudah mengalami maserasi. Putar paksi dalam pada presentasi muka merupakan akibat faktor-faktor yang saam seperti pada presentasi verteks.

Setelah rotasi anterior dan penurunan, bagian dagu dan mulut akan terlihat pada vulva, permukaan bawah dagu menekan symphisis dan kepala dapat dilahirkan dengan fleksi kepala. Hidung, mata, dahi, dan oksiput secara berturut-tururt tampak di atas margo anterior perineum. Setelah kepala lahir, oksiput menggantung ke belakang ke arah anus. Dalam waktu singkat, dagu mengadakan putar paksi luar ke arah sisi di mana bagian dagu mula-mula menghadap, dan kemudian kedua belah bahu dilahirkan seperti pada presentasi verteks.

Sering oedema mengubah bentuk muka sehingga dapat mengacaukan gambaran bayi dan menyebabkan kesalahan diagnosis presentasi bokong. Pada saat yang sama, kepala mengadakan moulage yang ditandai oleh bertambah pajangnya diameter mento oksipitalis kepala.

PROGNOSIS

Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa kesulitan. Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk ke dalam panggul dengan sirkumferensia trakeloparietalis yang hanya sedikit lebih besar daripada sirkumferensia suboksipitobregmatika. Tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar yang merupakan penyebab terjadinya presentasi muka tersebut. Di samping itu dibandingkan dengan letak belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dialtasi serviks secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul.

Dalam keadaan dimana dagu berada di belakang, prognosis menjadi kurang baik bila dibandingkan dengan dagu di depan, karena dalam keadaan tersebut janin yang cukup bulan tidak mungkin dapat lahir pervaginam.

PENATALAKSANAAN

Dalam keadaan tanpa penyempitan panggul dan dengan persalinan spontan yang efektif tanpa adanya gawat janin, persalinan pervaginam biasanya akan berhasil. Bila proses persalinan tersebut dibiarkan, pemantauan terhadap jantung bayi sebaiknya dilakukan dengan menggunakan alat-alat eksternal untuk menghindari kerusakan pada muka dan mata bayi. Seperti disebutkan di atas, presentasi muka pada bayi aterm leboh sering terjadi pada kasus penyempitan pintu atas panggul. Karena itu, sectio caesarea sering terbukti sebagai cara yang terbaik untuk persalinan bayi aterm dengan presentasi muka.

Metode pelaksanaan lainnya untuk presentasi muka, bila ada, jarang merupakan indikasi dalam obstetri modern. Cara yang dianggap sudah usang adalah dengan melakukan upaya untuk mengubah secara manual presentasi muka menjadi presentasi verteks melalui rotasi manual atau dengan forceps dari dagu posterior persisten menjadi posisi mentum anterior dan kemudian versi serta ekstraksi podali internal. Semua cara tersebut dapat menyebabkan trauma yang serius baik bagi bayi maupun ibu.