HIPEREMESIS GRAFIDARUM

1.   Definisi

Hiperemesis gravidarum merupakan suatu keadaan  mual  dan muntah yang berat yang terjadi pada kehamilan dan dapat berlangsung sampai 4 bulan.  Keadaan umum pasien menurun sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.² Definisi lain menyatakan bahwa hiperemesis gravidarum merupakan suatu keadaan muntah yang parah sampai menimbulkan penurunan berat badan, dehidrasi, asidosis akibat berkurangnya sumber energi, alkalosis akibat hilangnya asam hidroklorida saat muntah dan hipokalemia.

2.   Epidemiologi

Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% pada multigravida. Insiden hiperemesis gravidarum bervariasi pada beberapa studi populasi, antara 50-90% tetapi kebanyakan berkisar antara 70-80%. Pada 20% kasus, hiperemesis gravidarum dapat  menetap selama kehamilan. Suatu penelitian di Klinik Mayo menemukan bahwa insiden hiperemesis gravidarum terjadi sebanyak 1,6% dari 9500 persalinan. Studi lain menemukan lebih dari 46.000 wanita dan 0,8% memerlukan perawatan di rumah sakit akibat hiperemesis. Di Amerika Serikat, hiperemesis gravidarum terjadi antara 0,5-10 kasus per 1000 kehamilan.

Kejadian hiperemesis dapat berulang pada wanita hamil. J. Fitzgerald (1938-1953) melakukan studi terhadap 159 wanita hamil di Aberdeen, Skotlandia, menemukan bahwa hiperemesis pada kehamilan pertama merupakan faktor risiko untuk terjadinya hiperemesis pada kehamilan berikutnya. Berdasarkan penelitian, dari 56 wanita yang kembali hamil, 27 diantarnya mengalami hiperemesis pada kehamilan kedua dan 7 dari 19 wanita mengalami hiperemesis pada kehamilan ketiga.

3.   Etiologi

Penyebab hiperemesis gravidarum sampai saat ini belum dapat diketahui secara pasti. Namun demikian ada beberapa faktor predisposisi yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit ini, diantaranya :

1.  Primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda

Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda menimbulkan    dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon khorionik gonadotropin (hCG) dibentuk secara berlebihan.

2.      Faktor Organik

Masuknya vili korialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan ini merupakan salah satu penyebab timbulnya hiperemesis gravidarum.

3.      Alergi

Merupakan respon ibu terhadap jaringan janin yang mulai terbentuk, juga disebut sebagai salah satu   faktor organik terjadinya hiperemesis gravidarum.

4.      Faktor Psikologi

Faktor ini memegang peranan yang penting pada hiperemesis. Pada rumah tangga  yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, akanmenimbulkan konflik mental yang dapat memperberat keadaan mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian dari berbagai masalah hidup.

4. Patofisiologi

Keluhan mual dan muntah terjadi pada trimester pertama kehamilan sehingga dihubungkaan dengan peningkatan kadar estrogen dalam tubuh wanita hamil. Pengaruh fisiologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.

Hiperemesis gravidarum merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, hal ini dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit tubuh bila terjadi terus-menerus. Belum jelas mengapa gejala-gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologis dikatakan merupakan faktor utama di samping faktor hormonal. Pada wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tidak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat.

Hiperemesis gravidarum dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak terpakai habis untuk keperluan produksi energi. Karena oksidasi lemak yang tidak sempurna, terjadilah ketosis sebagai akibat tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida darah menurun, demikian pula klorida urin. Selain itu dehidrasi juga menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen yang diedarkan ke jaringan berkurang dan tertimbunnya zat metabolik toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi melalui ginjalakan meningkatkan frekuensi muntah, dapat timbul kerusakan pada hati, dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dihentikan. Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esophagus dan lambung (sindroma Mallory-Weiss), dengan akibat pendarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan pendarahan dapat berhenti sendiri, jarang sampai memerlukan transfusi dan tindakan operatif.

5.      Gejala dan Tanda

Menurut berat ringannya gejala, hiperemesis gravidarum dapat dibagi dalam 3 tingkatan :

1.  Tingkat I

Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum pasien. Ibu merasa lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan menurun dan nyeri ulu hati. Nadi meningkat hingga 100x/menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor berkurang, lidah mengering dan mata cekung.

2.  Tingkat II

Penderia tampak lebih lemah dan apatis, turgor lebih menurun, lidah kering dan tampak kotor. Nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterus. Berat badan menurun, mata cekung, tekanan darah menurun, terjadi hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dari udara pernafasan dan dapat pula ditemukan dalam urin.

3.  Tingkat III

Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tekanan darah menurun. Dapat terjadi komplikasi yang fatal pada susunan saraf pusat yang dikenal sebagai Ensephalopati Wernickel, dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental. Keadaan ini diakibatkan oleh penurunan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks.

6.      Diagnosis

Diagnosis hiperemesis gravidarum ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan amenorea, tanda kehamilan muda, dan muntah terus-menerus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi meningkat sampai 100 kali/menit, suhu meningkat, tekanan darah menurun, atau ada tanda dehidrasi yang lain.

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah lengkap, urinalisis, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas darah, tes fungsi hati dan ginjal, serta antibodi Helicobacter pylori (pemeriksaan penunjang pelengkap). Pada kondisi tertentu dapat pula diperiksa amilase, lipase, TSH. Pemeriksaan laboratorium umumnya menunjukan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat jenis urin, ketonuria, peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin dan hematokrit. Kelainan elektrolit dan asam basa dapat dijumpai seperti hipokloremia, hiponatremia, dan asidosis. Peningkatan aminotransferase serum dan kadar bilirubin total juga mungkin dapat ditemukan.

7.      Diagnosis Banding

Penyakit-penyakit yang sering menyertai wanita hamil dengan gejala muntah-muntah yang hebat harus dipikirkan. Beberapa penyakit tersebut antara lain :

1.      Appendisitis Akut

Pada pasien hamil dengan appendisitis akut, keluhan nyeri tekan pada perut sangat menonjol sedangkan pada pasien hamil yang tanpa appendisitis akut keluhan tersebut sedikit bahkan tidak ada. Tanda-tanda defance musculare dan rebound tenderness juga bisa dijadikan petunjuk untuk membedakan wanita hamil dengan apendisitis akut dan tanpa appendisitis akut.

2.      Ketoasidosis Diabetes

Pasien dicurigai menderita ketoasidosis diabetes jika sebelum hamil mempunyai riwayat diabetes atau diketahui pertama kali saat hamil apalagi disertai dengan penurunan kesadaran dan pernafasan Kussmaul. Perlu dilakukan pemeriksaan keton urin untuk mendapatkan badan keton pada urin, pemeriksaan gula darah, dan pemeriksaan gas darah.

3.      Gastritis dan Ulkus Peptikum

Pasien dicurigai menderita gastritis dan ulkus peptikum jika pasien mempunyai riwayat makan yang tidak teratur, dan sering menggunakan obat-obat analgetik non steroid (NSAID). Keluhan nyeri epigastrium tidak terlalu dapat membedakan antara wanita hamil yang tanpa gastritis/ulkus peptikum karena hampir semua pasien dengan hiperemesis gravidarum mempunyai keluhan nyeri epigastrium yang hebat. Pemeriksaan endoskopi perlu dihindari karena berisiko dapat menyebabkan persalinan preterm. Pasien dengan gastroenteritis selain menunjukkan gejala muntah-muntah, juga biasanya diikuti dengan diare.

4.      Hepatitis

Pasien hepatitis yang menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat biasanya sudah menunjukkan gejala ikterus yang nyata disertai peningkatan SGOT dan SGPT yang nyata.

5.      Pankreatitis Akut

Pasien dengan pankreatitis biasanya mempunyai riwayat konsumsi minuman beralkohol berat. Gejala klinis yang dijumpai berupa nyeri epigastrium, kadang-kadang agak ke kiri atau ke kanan. Rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, kadang-kadang menyebar di abdomen hingga ke bagian bawah. Pemeriksaan serum amilase dapat membantu menegakkan diagnosis.

6.      Tumor serebri

Pasien dengan tumor serebri selain menunjukkan gejala mual-muntah yang hebat juga disertai keluhan lain seperti sakit kepala berat yang terjadi hampir setiap hari, gangguan keseimbangan, dan bisa pula disertai hemiplegia. Pemeriksaan CT-scan kepala pada wanita hamil sebaiknya dihindari karena berbahaya bagi janin.

8. Penyulit

Akhir-akhir ini kematian maternal jarang dilaporkan. Namun penyulit yang perlu diperhatikan adalah Ensephalopati Wernicke. Gejala yang timbul dikenal sebagai trias klasik yaitu paralisis otot-otot ekstrinsik bola mata (oftalmoplegia), gerakan yang tidak teratur (ataksia), dan bingung. Penyulit lainnya yang mungkin timbul adalah ruptur esofagus, robekan Mallory-Weiss pada esofagus, pneumotoraks dan neuropati perifer. Pada janin dapat ditemukan kematian janin, pertumbuhan janin terhambat, preterm, berat badan lahir rendah, kelainan kongenital.

9. Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tidak menjadi hiperemesis. Hal ini dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu :

·         Penjelasan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis.

Dengan memberi keyakinan bahwa mual dan muntah adalah gejala yang normal terjadi pada kehamilan muda yang akan menghilang setelah usia kehamilan 4 bulan.

·         Makan dalam jumlah yang sedikit tapi dengan frekuensi yang lebuh sering. Pasien dapat diberikan makanan seperti biskuit dan roti kering dengan teh hangat.

·         Menghindari makanan yang berminyak dan berbau.

·         Melakukan defekasi secara teratur.

10.  Pengobatan

·         Pasien disendirikan di dalam kamar yang tenang tetapi cerah dan memiliki sirkulasi udara yang baik.^2,4 Sebaiknya hanya dokter dan perawat saja yang diperbolehkan untuk keluar masuk kamar tersebut. Biasanya hanya dengan perlakuan tersebut gejala-gejala akan berkurang tanpa pengobatan.

·         Cairan parenteral

Berikan cairan yang cukup mengandung elektrolit, karbohidrat, dan protein dengan glukosa 5% dalam cairan garam fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambahkan kalium dan vitamin, terutama vitamin B kompleks dan vitamin C dan apabila ada kekurangan protein dapat ditambahkan asam amino secara intravena.

Dibuat daftar kontrol cairan yang masuk dan yang dikeluarkan. Urin perlu diperiksa setiap hari terhadap kandungan protein, aseton, klorida, dan bilirubin. Suhu tubuh dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah diukur 3 kali sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila dalam 24 jam pasien tidak muntah dan keadaan umum membaik dicoba untuk memberikan minuman, dan lambat laun makanan dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair.

Daldiyono mengemukakan salah satu cara menghitung kebutuhan cairan untuk rehidrasi inisial berdasarkan sistiem poin. Adapun poin-poin gejala klinis dapat dilihat pada tabel berikut ini.

Daldiyono score

Gejala klinis	score
Muntah Voxs Choleric (Suara Parau) Apatis Somnolen, Sopor, Koma T ≤ 90 mmHg T ≤ 60 mmHg N ³ 120 x/menit Frekuensi napas > 30x/menit Turgor Kulit ¯ Facies Cholerica (Mata Cowong) Extremitas Dingin Washer Women’s Hand Sianosis Usia 50 – 60 Usia > 60	1 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 -1 -2

Semua poin ditulis lalu dijumlahkan. Jumlah cairan yang akan diberikan dalam 2 jam, dapat dihitung:

Defisit =   jumlah Poin  x  10 % BB  x  1 Liter

                                                       15

Þ Koreksi 2 jam pertama

Dengan penanganan di atas, umumnya gejala-gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik.

·      Terapi Obat-obatan

Apabila dengan cara-cara tersebut di atas keluhan tidak berkurang maka diperlukan pengobatan namun harus menghindari obat-obatan yang bersifat teratogenik. Sedativ yang dapat diberikan adalah fenobarbital. Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B6. Pada keadaan yang lebih berat dapat diberikan antiemetik seperti metokloperamid, disiklomin hidroklorida, atau klorpromazin. Pada kasus hiperemesis gravidarum yang lebih berat diperlukan perawatan di rumah sakit.

·    Terapi Psikologis

Pasien perlu diyakinkan bahwa kehamilan adalah suatu hal yang wajar dan fisiologis, tidak perlu takut dan khawatir. Yakinkan bahwa penyakitnya dapat disembuhkan, atasi masalah sosial ekonomi, pekerjaan, masalah lingkungan, serta menghilangkan masalah dan konflik lainnya yang melatarbelakangi penyakit ini.

Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum menurut Protap Ginekologi RS Negara :

Hari 0  :           Pasien dipuasakan.

Rehidrasi dengan cairan Ringer Laktat (RL) 1.500cc s/d 2.000cc (3-4 fles) dilanjutkan dengan D 5 % : RL = 4 : 1 sebanyak 28 tetes per menit.

Injeksi Metokloperamid (Primperan) atau Ondansetron (Incentron atau Vomceran) 3 x 1 amp/hari.

Vit B1, B6, B12 (Neurobion 5000 ) 3 x 1 amp/hari secara intravena (IV) atau drip.

Bila perlu : Antasida, Ranitidin injeksi.

Monitoring keton urin, berat badan, dan produksi urin dalam 24 jam.

Hari 1  :           Infus D5 % : RL = 4 : 1 sebanyak 28 tetes per menit.

Injeksi Metokloperamid (Primperan) atau Ondansetron (Incentron atau Vomceran) 3 x 1 amp/hari.

Vit B1, B6, B12 (Neurobion 5000 ) 3 x 1 amp/hari secara intravena (IV) atau drip.

Bila perlu : Antasida, Ranitidin injeksi.

Diet hiperemesis I (roti kering/bakar).

Monitoring keton urin, berat badan, dan produksi urin dalam 24 jam.

Hari 2  :           Infus D5 % : RL = 4 : 1 sebanyak 28 tetes per menit.

Injeksi Metokloperamid (Primperan) atau Ondansetron (Incentron atau Vomceran) 3 x 1 amp/hari.

Vit B1, B6, B12 (Neurobion 5000 ) 3 x 1 amp/hari secara intravena (IV) atau drip.

Bila perlu : Antasida, Ranitidin injeksi.

Diet hiperemesis II (bubur).

Monitoring keton urin, berat badan, dan produksi urin dalam 24 jam.

                        USG.

Hari 3  :           Up infus

Metokloperamid (Primperan) atau Ondansetron (Incentron atau Vomceran) 3 x 1 tab per hari (peroral).

Vit B1, B6, B12 (Neurobion 5000 ) 3 x 1 amp/hari peroral.

Bila perlu : Antasida, Ranitidine peroral.

Diet hiperemesis III (nasi).

                        BPL

11. Prognosis

Dengan penanganan yang baik prognosis hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini dapat sembuh sendiri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat membahayakan jiwa ibu dan janin.