KEHAMILAN DENGAN LETAK SUNGSANG

A. Pengertian

Letak sungsang adalah letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentase bokong). Letak sungsang dibagi sebagai berikut :

- Letak sungsang murni yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas.

- Letak bokong kaki

-  Letak lutut

- Letak kaki

Frekuensi letak sungsang murni lebih tinggi pada kehamilan muda dibanding kehamilan tua dan multigravida lebih banyak dibandingkan dengan primigravida.

B. Etiologi

1.   Penyebab letak sungsang :

2.   Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggul sempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain.

3.   Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil (prematur).

4.   Gemeli (kehamilan ganda)

5.   Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri.

6.   Janin sudah lama mati.

C. Klasifikasi

1.   Letak bokong (Frank Breech)

      Letak bokong dengan kedua tungkai terangkat keatas ( 75 % )

2.   Letak sungsang sempurna (Complete Breech)

      Letak bokong dimana kedua kaki ada disamping bokong (letak bokong kaki sempurna / lipat kejang )

3.   Letak Sungsang tidak sempurna (incomplete Breech)

      adalah letak sungsang dimana selain bokong bagian yang terendah juga kaki dan lutut, terdiri dari :

      - Kedua kaki : Letak kaki sempurna

      - Satu kaki     : Letak kaki tidak sempurna

      - Kedua lutut : Letak lutut sempurna

      - Satu lutut     : Letak lutut tidak sempurna

      Posisi bokong ditentukan oleh sakrum, ada 4 posisi :

      - Left sacrum anterior (sakrum kiri depan)

      - Right sacrum anterior (sakrum kanan depan)

      - Left sacrum posterior (sakrum kiri belakang)

      - Right sacrum posterior (sakrum kanan belakang)

D. Tanda dan Gejala

1.   Pergerakan anak terasa oleh ibu dibagian perut bawah dibawah pusat dan ibu  sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga.

2.   Pada palpasi teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri.

3.   Punggung anak dapat teraba pada salat satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Diatas sympisis teraba bagian yang kurang budar dan lunak.

4.   Bunyi jantung janin terdengar pada punggung anak setinggi pusat.

E. Diagnosis

1.   Palpasi

      Kepala teraba di fundus, bagian bawah bokong ,dan punggung dikiri atau kanan.

2.   Auskultasi

      DJJ paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi dari pusat.

3.   Pemeriksaan dalam

      Dapat diraba os sakrum, tuber ischii, dan anus, kadang – kadang kaki (pada letak kaki)

4.   Pemeriksaan foto rontgen : melihat bayangan kepala di fundus.

5.   Ultrasonografi, diperlukan untuk :

-          Konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik tidak jelas

-          Menentukan letak plasenta

-          Menentukan kemungkinan cacat bawaan

       

F. Patofisiologi

Bayi letak sungsang disebabkan :

1.   Plasenta Previa : Menghalangi kepala turun ke panggul

2.   Panggul Sempit : Kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir

G. Penatalaksanaan

 1. Sewaktu Hamil

      Yang terpenting ialah usaha untuk memperbaiki letak sebelum persalinan terjadi dengen versi luar. Tehnik :

     - Kandung kencing harus dikosongkan

      - Pasien ditidurkan terlentang

      - Bunyi jantung anak diperiksa dahulu

      - Kaki dibengkokan pada lututdan pangkal paha supaya dinding perut kendor.

      - Mobilisasi : bokong dibebaskan dahulu

      - Sentralisasi : kepala dan bokong anak dipegang dan didekatkan satusama lain sehingga badan anak membulat dengan demikian anak mudah diputar.

- Versi : anak diputar sehingga kepala anak terdapat dibawah. Arah pemutaran hendaknya kearah yang lebih mudah yang paling sedikit tekanannya. Kalau ada pilihan putar kearah perut anak supaya tidak terjadi defleksi. Setelah versi berhasil bunyi jantung anak diperiksa lagi dan kalau tetap buruk anak diputar lagi ketempat semula.

2.   Pimpinan Persalinan

      a. Cara berbaring : Litotomi sewaktu inpartu

     b. Melahirkan bokong :

 Mengawasi sampai lahir spontan

 Mengait dengan jari

 Mengait dengan pengait bokong

 Mengait dengan tali sebesar kelingking.

      c. Ekstraksi kaki

Ekstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan dengan cara vaginal atau abdominal (seksio sesarea)

     

 3. Cara Melahirkan Pervaginam

      Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi :

1.      Spontan breac (bracht)

2.      Manual aid (partial breech extraction ; assisted breech delivery)

3.      Extraksi sungsang (total breech axtraction)

Skor zachtuchni Andros

Parameter	Nilai
	0	1	2
Paritas	Primi	Multi
Pernah letak sungsang	Tidak	1 kali	2        kali
PBB	>3650 gr	3629-3176	>3176
Usia Kehamilan	>39 mg	38 mg	<37 mg
Station	<-3	-2	-1 atau >
Pembukaan Servik	2 cm	3 cm	4 cm

Syarat :

·         ZA hanya berlaku untuk kehamilan aterm Atau PBB : 2500 gr

·         Skor kurang dari 3 : persalinan abdominal

·         Skor 4 : perlu evaluasi lebih cermat

·         Skor 5 atau lebih : persalinan pervaginam

      Terdiri dari partus spontan ( pada letak sungsang janin dapat lahir secara spontan seluruhnya) dan manual aid (manual hilfe)

      Waktu memimpin partus dengan letak sungsang harus diingat bahwa ada 2 fase :

1.      Fase I : fase menunggu

Sebelum bokong lahir seluruhnya, kita hanya melakukan observasi. Bila tangan tidak menjungkit ke atas (nuchee arm), persalinan akan mudah. Sebaiknya jangan dilakukan ekspresi kristeller, karena hal ini akan memudahkan terjadinya nuchee arm.

2.      Fase II : fase untuk bertindak cepat.

Bila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam waktu 8 menit. Untuk mempercepatnya lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.

PROSEDUR PERSALINAN SUNGSANG

A.    Persetujuan Tindakan Medis

B.     Persiapan sebelum tindakan

1.      Persiapan Lingkungan

      Pintu, jendela ditutup dan penerangan yang cukup.

2.      Persiapan Alat

a.                   1 set alat partus dan cunam piper

b.                  1 set heacting set

c.                   1 set alat resusitasi

d.                  1 set alat-alat vital

e.                   Obat-obatan (oxitocin, evigometrin, lidokain)

f.                   Spuit 3 cc dan 5 cc

g.                  Alat-alat infuse set

h.                  Dee le

i.                    Kapas cebok

j.                    1 set pakaian ibu

k.                  1 set pakaian bayi

l.                    1 set perlengkapan penolong

m.                Under pad

n.                  Kain penutup perut bagian bawah

o.                  Kain penyeka

p.                  Larutan clorin 0.5 % dalam tempatnya

q.                  Larutan DTT dan air bersih ( untuk cuci tangan)

r.                    Tempat placenta

s.                   Tempat pakaian kotor

t.                    Tempat sampah medis dan non medis

u.                  Baby table dan meja gyn

C.     Memastikan tanda gejala kala II

Adanya doran, teknus, perjol, vulka.

D.    Persiapan penolong

Penolong memakai baju dan alas kaki ruang tindakan.

E.     Persiapan pasien

a.                   Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan

b.                  Mengosongkan kandung kemih (k/p)

F.      Langkah klinik

a.                   Cuci tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir

b.                  Keringkan tangan dengan handuk DTT

c.                   Buka spuit dan taruh pada partus set dan buka klem umbilical

d.                  Potong/buka ampul okcitocin

e.                   Pakai sarung tangan(kanan)

f.                   Sedot okcitocin 1 ampul

g.                  Pakai sarung tangan (kiri)

h.                  Melakukan vulva hygiene

i.                    Lakukan VT

j.                    Pasang alas bokong/under pad

k.                  Pasang handuk diatas perut

l.                    Instruksikan pasien agar mengedan dengan benar selama ada his

m.                Pimpin mengedan berulang kali hingga bokong turun ke dasar panggul

n.      Setelah bokong crowning, suntikkan oksitocin2-5 IU okcitosin im. Kemudian lakukan episiotomy K/P.

o.      Melahirkan bayi

1)      CARA BRACHT

a)      Segera setelah lahir, bokong dicekam secara bracht (kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang daerah panggul)

b)      Jangan melakukan intervensi, ikut saja proses keluiarnya janin (bila terdapat hambatan pada tahapan lahir setinggi scapula, bahu atau kepala maka segera lanjut ke metode manual aid yang sesuai)

c)      Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada

d)     Lakukan hiperlordosis pada saat angulus scapula inferior (tampak di bawah sympisis dengan mengikuti gerak anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan sesuai dengan lahirnya badan bayi)

e)      Gerakkan ke atas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala (pada umumnya bayi dengan presentasi bokong memerlukan perawatan segera setelah lahir sehingga siapkan keperluan tersebut sebelum memimpin persalinan)

f)       Letakkan bayi di perut ibu bungkus dengan handuk hangat bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong

g)      Setelah asuhan bayi baru lahir, berikan pada ibu untuk laktasi/kontak dini.

Catatan : Bila pada tahap ini ternyata terjadi hambatan pengeluaran saat     tubuh janin mencapai daerah scapula inferior, segera lakukan pertolongan dengan cara klasik atau Muller (manual aid)

G.    Manajemen aktif kala III

H.    Pengawasan kala IV

Persalinan diakhiri dengan seksio secarea bila:

·                                                   Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi foto pelvis atau skor zachtuchini Andros kurang dari 3)

·                                                   Tali pusat menumbung pada primi / multigrvida

·                                                   Didapatkan distosia

·                                                   Umur kehamilan :

-                                                                Prematur BBL kurang dari 2000 gr

-                                                                Postdate ( umur kehamilan > 42 minggu)

·                                                   Nilai anak ( hanya sebagai pertimbangan), riwayat persalinan yang lalu

·                                                   Komplikasi kehamilan dan persalinan:

-                                                                Hipertensi dalam kehamilan

-                                                                Ketuban pecah dini

REFERENSI

1.   Prawiroharjo, Sarwono, 2005, Ilmu Kandungan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

2.   Prawiroharjo, Sarwono, 2006, Ilmu Kebidanan, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

3.   Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung,1984, Obstertri Patologi,Bandung